Рса стоимость: Справочник средней стоимости запасных частей и нормочаса работ

Данный вид страхования появился в 20-х годах ХХ века в США, после чего распространился в странах Европы, откуда со временем его применение стало распространяться по всему миру. В 2020 году ОСАГО остаётся особенно актуальным видом страхования, так как число транспортных средств увеличивается, в связи с чем возрастает и вероятность попадания в ДТП.

Поэтому чтобы максимально обезопасить себя финансово, имеет смысл прибегнуть к оформлению данного полиса, предварительно рассчитав его стоимость. Помочь в этом сможет калькулятор ОСАГО.

Калькулятор ОСАГО 2020 онлайн расчёт стоимости полиса позволяет осуществить в любое удобное для автовладельца время. Воспользоваться таким калькулятором можно в глобальной сети. В частности расчёт доступен на официальном сайте Российского союза автостраховщиков, представляющего собой общероссийское профессиональное объединение страховщиков, которое осуществляет обязательное страхование гражданской ответственности владельцев ТС.

Для осуществления расчёта стоимости полиса, прежде всего, понадобится указать информацию о транспортном средстве.

Первое, что требуется указать, это статус владельца транспортного средства. Это может быть физическое или юридическое лицо. Здесь же можно выбрать пункт о том, является ли транспортное средство зарегистрированным в иностранном государстве либо следует к месту регистрации.

Далее необходимо выбрать тип ТС. Это могут быть легковые автомобили либо легковые автомобили, которые используются в качестве такси. Также транспортное средство может являться автобусом (использующимся на регулярных перевозках с посадкой и высадкой пассажиров, с числом пассажирских мест свыше 16 или с числом пассажирских мест до 16 включительно).

ОСАГО оформляется и на грузовые автомобили. При этом необходимо выбрать, имеет ли такой автомобиль разрешённую максимальную массу более 16 тонн либо 16 тонн и менее. Тип транспортного средства — это также мотоциклы, мопеды и лёгкие квадроциклы. Расчёт стоимости полиса может быть произведён и для тракторов, самоходных дорожно-строительных и иных машин, кроме ТС, не имеющих колёсных движителей. К числу типов ТС, для которых доступен онлайн расчёт, относятся трамваи и троллейбусы. Если ТС идёт в составе с прицепом, следует отметить соответствующий пункт.

Например, если Вы являетесь владельцем легкового автомобиля, следовательно, необходимо выбрать данный тип средства из доступного перечня. Далее следует выбрать мощность ТС. Срок договора ОСАГО составляет 1 год.

Следующим пунктом, который следует указать для того, чтобы произвести расчёт стоимости полиса в 2020 году, является период использования ТС. Здесь же следует выбрать класс бонуса-малуса, представляющего собой систему тарифных коэффициентов, влияющую на размер страховой премии, выплачиваемой страхователем страховщику, и зависящую от его истории страховых случаев.

Следующий шаг расчёта стоимости полиса с помощью калькулятора ОСАГО в режиме онлайн на официальном сайте Российского союза автостраховщиков — заполнение данных, касающихся водителя. Здесь потребуется выбрать регион, район, город или населённый пункт. Если имеются грубые нарушения условий страхования, следует отметить соответствующий пункт.

Далее требуется заполнение информации, касающейся непосредственно лиц, допущенных к управлению транспортным средством. Если число таких лиц неограничено, следует отметить соответствующий пункт. Если имеется конкретное число водителей, управляющих автомобилем, необходимо заполнить информацию о каждом из них (для добавления информации о каждом из лиц, допущенных к управлению автомобилем, необходимо выбрать пункт «Добавить водителя»). Сведения о водителях, которые требует для ввода калькулятор ОСАГО 2020, это возраст водителя и стаж его вождения.

Следующий блок калькулятора — непосредственно расчёт стоимости полиса. Здесь отображается информация, касающаяся стоимости по мощности, сроку страхования, периоду использования, классу, наличию прицепа к ТС, территории использования, возрасту и стажу, допуску лиц к управлению, грубым нарушениям. Здесь же Вы сможете ознакомиться с базовым тарифом.

Таким способом осуществляется расчёт стоимости полиса ОСАГО на официальном сайте РСА. Однако, выполнить соответствующую процедуру можно и на других Интернет-ресурсах, предоставляющих такую возможность в режиме онлайн.

Калькулятор ОСАГО 2020 доступен и на популярном веб-ресурсе Банки ру, где собраны материалы финансовой тематики. Для расчёта стоимости следует выбрать вид страхования. Далее требуется указать марку своего транспортного средства. Следующий шаг — указание года выпуска автомобиля. После этого калькулятор предложит выбрать модель авто и модификацию. Далее для расчёта стоимости полиса понадобится выбрать мощность транспортного средства.

После того как вся необходимая информация, касающаяся описания автомобиля, указана, можно приступать к следующему шагу, касающемуся непосредственно самого полиса. Здесь Вы сможете выбрать начало действия своего полиса, а также период его использования.

Здесь же понадобится ответить на вопрос о том, оформляете ли Вы полис ОСАГО впервые либо уже оформляли его ранее. Также требуется указать, имеется ли у Вас диагностическая карта, которая оформляется по результатам технического осмотра автомобиля. Такая карта не нужна для авто, возраст которых менее трёх лет. Однако важно учесть, что произвести оформление ОСАГО без наличия действующей диагностической карты на автомобили старше трёх лет окажется невозможным.

Следующий шаг — заполнение информации о водителях, а также параметрах страховки. Здесь требуется выбрать регион проживания, а также регион регистрации собственника автомобиля. Если регион проживания и регистрации совпадают, достаточно поставить соответствующую галочку.

Также понадобится отметить ограниченным или неограниченным является количество водителей. Здесь же Вам будет предложено рассчитать скидку за безаварийную езду. Сделать это можно при оформлении ОСАГО либо при расчёте на сайте онлайн, то есть сейчас. Следует отметить, что некоторые страховщики для расчёта требуют полные данные по водителям. Если эти данные окажутся не указанными, то расчёт по соответствующим компаниям произведён не будет. Кроме того, заполнение данных полей позволит получить точный расчёт стоимости полиса с учётом скидки за безаварийную езду.

Если выбрано ограниченное число водителей автомобиля, то следует заполнить информацию по каждому из них. Это возраст и стаж вождения. При необходимости указания информации о более чем одном водителе следует выбрать ссылку «Добавить водителя».

Если Вы также желаете произвести расчёт скидки за безаварийную езду, потребуется указать такую информацию о водителе, как фамилия, имя и отчество, дата рождения и водительское удостоверение (серия и номер документа), дата выдачи первых прав. В случае необходимости выберите пункт «Добавить водителя».

Как только вся необходимая информация заполнена, следует отметить пункт подтверждения своего согласия с условиями передачи данных, ознакомиться с которыми можно по представленной здесь же ссылке. Также можно сохранить расчёт, отметив соответствующий пункт. После ввода всей необходимой информации следует нажать на кнопку «Рассчитать».

В результате отобразится список предложений с указанием страховой компании и стоимости ОСАГО в 2020 году. Также Вы можете получить более подробную информацию либо перейти к покупке полиса.

Таким образом, в любое удобное для себя время в режиме онлайн владелец транспортного средства может осуществить расчёт стоимости полиса ОСАГО. В этом поможет специальный калькулятор, отыскать который можно на различных Интернет-ресурсах, в частности на сайте Российского союза автостраховщиков — некоммерческой организации, осуществляющей свою деятельность в рамках закона «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». Также калькулятор ОСАГО 2020 доступен на независимом Интернет-холдинге, объединяющем сайты финансовой тематики — Банки ру.

Такой калькулятор позволяет произвести расчёт стоимости полиса, который заключается на один год и позволяет собственнику автомобиля, ставшему виновником ДТП, рассчитывать на возмещение ущерба потерпевшему в случае нанесения вреда жизни, здоровью либо имуществу последнего.

В целом на стоимость полиса оказывает влияние территория использования автомобиля либо регион регистрации собственника транспортного средства. Также параметром, влияющим на расчёт стоимости полиса ОСАГО в 2020 году, является наличие или отсутствие аварий в истории, наличие или отсутствие ограничений. Кроме того, влияющими факторами выступают количество полных лет и стаж водителей, мощность транспортного средства, период эксплуатации авто, а также срок действия самого договора.

Расчёт стоимости полиса производится с помощью базового тарифа с учётом дополнительных корректирующих коэффициентов. Такой тариф устанавливается каждой страховой компанией по собственному усмотрению. Однако он должен находиться в пределах интервала, который утверждается Центральным Банком РФ. Поправочные коэффициенты, которые оказывают влияние на итоговую стоимость, также утверждаются Банком России. При этом они являются едиными для всех компаний, осуществляющих страховую деятельность.

В 2020 году в глобальной сети можно не только произвести расчёт стоимости ОСАГО, но и приобрести полис, то есть посещение страховой компании при этом является необязательным. Это стало возможным с появлением электронных полисов. Оформить полис ОСАГО через Интернет, после чего распечатать его самостоятельно стало возможным с 1 июля 2015 года.

Чтобы оформить ОСАГО онлайн, необходимы следующие документы: паспорт или иной документ, удостоверяющий личность страхователя, паспорт транспортного средства или свидетельство о регистрации ТС, водительские удостоверения лиц, допущенных к управлению авто, а также действующая диагностическая карта.

Расчёт стоимости полиса и оформление в режиме онлайн имеет свои преимущества. Прежде всего, произвести соответствующие процедуры можно в любое удобное для себя время. Для того чтобы выполнить расчёт стоимости, достаточно отыскать соответствующий калькулятор в глобальной сети. Это способно сэкономить Ваше время, а также отыскать предложения от различных страховых компаний и выбрать ту из них, что предлагает максимально подходящие условия.

Расчёт и оформление онлайн — это простота и удобство. Вам не потребуется ехать в офис страховой компании. Оформленный полис окажется полученным на электронную почту, Вам останется лишь распечатать его и предъявлять в случае необходимости. Если полис окажется утерянным, его всегда можно будет распечатать повторно, что также избавит от лишних волнений и неудобств.

Такой вид страхования, как ОСАГО, впервые стал применяться на территории России с июля 2003 года, когда в силу вступил Федеральный закон № 40-ФЗ от 25 апреля 2002 года «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств». С июля 2015 года стало возможным оформление полиса через Интернет в режиме онлайн. Сегодня электронный полис является достаточно востребованным продуктом, так как экономит силы и время автовладельца. Также в глобальной сети перед приобретением полиса можно рассчитать его стоимость и выбрать максимально подходящее предложение от той или иной страховой компании. Рассчитать стоимость полиса позволяет калькулятор ОСАГО.

Со времени вступления в силу закон об ОСАГО претерпевал несколько изменений. Так, в 2014 году была проведена реформа, которая внесла следующие изменения. Из состава страхуемых транспортных средств были исключены все виды прицепов (исключение составили только прицепы к легковым автомобилям, принадлежащим гражданам). Также была произведена передача регулирования страховых тарифов по ОСАГО Банку России (до этого соответствующие функции выполняло Правительство РФ). Тогда же произошло уточнение порядка возврата страховой премии, которая полагалась при расторжении договора ОСАГО. Также была уточнена процедура оформления документов о дорожно-транспортном происшествии без участия сотрудников полиции, так называемый «европротокол».

В 2020 году действуют и новые поправки, которые были внесены с июня 2018 года. К числу произошедших изменений относятся корректировка сроков осмотра повреждённого автомобиля, которую производят представители страховых компаний. Также внесены изменения, касающиеся запрета на независимую экспертизу. Произошло увеличение до десяти дней срока рассмотрения претензий, выдвигаемых владельцами ТС страховым компаниям.

Кроме того, изменения коснулись увеличения минимального срока действия договора ОСАГО, который составил один год. Ещё одно изменение — разрешение страховым компаниям устанавливать стоимость полиса ОСАГО на 30% ниже либо выше базового тарифа (с 1 сентября 2020 года по 1 сентября 2020 года), а с 1 сентября 2020 года страховщики получат разрешение на установление стоимости полиса ОСАГО на 40 % ниже либо выше базовых тарифов Центрального банка РФ. Также произошло увеличение лимита страховых выплат по «европротоколу» и введение натурального возмещения по ОСАГО.

В ЦБ заметили снижение стоимости ОСАГО — журнал За рулем

Там изучили цены 5,3 миллиона полисов ОСАГО, оформленных в сентябре и октябре.

Материалы по теме

Центробанк подсчитал, что средняя стоимость полисов ОСАГО снизилась на 0,5%. Страховка стала дешевле или ее цена не изменилась для 68% автовладельцев. Из них 31% автомобилистов заплатили за ОСАГО меньше на 10%.

Эти изменения заместитель председателя Банка России Владимир Чистюхин связывает с индивидуализацией тарифов в сфере обязательной «автогражданки».

«Ранее, обсуждая тему индивидуализации на уровне подготовки законопроекта, мы говорили, что примерно 85% водителей увидят изменения в стоимости полиса в лучшую сторону или останутся в тех же границах. Планировалось, что 15% автовладельцев ощутят значимое повышение цены в связи с их неаккуратным поведением на дороге. Сегодня мы уже наверняка можем сказать, что индивидуализация заработала на практике. Я надеюсь, эта тенденция продолжится», — высказался Чистюхин.

Изменения в лучшую сторону отмечает и координатор движения «Синие ведерки» Петр Шкуматов. Он считает, что на рынке вновь появилась конкуренция и борьба за клиента.

«Положительные водители теперь экономят на обязательной „автогражданке“ приятные суммы, а вот тем, кто любит лихачить, придется раскошеливаться. У большинства страховщиков тарифы понижаются. Все компании разработали свои критерии, математические и статистические модели. Это правильный подход: стоимость ОСАГО должна определяться гибко, а не по жестким формулам», — уверен Петр Шкуматов.

Материалы по теме

Также Владимир Чистюхин отметил, что в 2020 году в Центральный Банк РФ поступило на 29% меньше жалоб относительно ОСАГО, в том числе на неверное присвоение коэффициента бонус-малус (КБМ). Это, как считает Петр Шкуматов, обусловлено работой систем АИС ОСАГО и АИС ОСАГО 2.0. Новая версия была выпущена РСА в июне 2020 года.

«РСА удалось выстроить архитектуру механизма работы с потребительскими жалобами. Конечно, редкий механизм способен работать идеально, но ошибки исправляются, и уровень взаимодействия со страхователями все выше. Именно за счет АИС 2.0 произошло резкое снижение жалоб потребителей на расчет коэффициента бонус-малус. Конечно, и сама реформа КБМ, когда его перестали сбрасывать в результате перерыва в страховании, привела к минимизации ошибок при ведении страховой истории», — говорит Петр Шкуматов.

Фото: Александр Рюмин/ТАСС

РСА расчет стоимости полиса ОСАГО онлайн официальный сайт

Преимущества расчета ОСАГО на калькуляторе РСА онлайн в 2021 году

Российский союз автостраховщиков предлагает автолюбителям застраховать своё транспортное средство не выходя из дома. Калькулятор ОСАГО РСА – это минимальная затрата сил и времени, а также отсутствие очереди и предварительной записи. Вам не придётся подстраиваться под определённый режим работы, а сотрудники компании не смогут навязать ненужные дополнительные услуги.

Принцип работы калькулятора на официальном сайте РСА www.autoins.ru

Принцип действия калькулятора – оценка и умножение коэффициентов. Все значения устанавливаются Правительством России. Если коэффициенты для конкретного водителя едины по всем страховым компаниям, то базовая ставка определяется автостраховщиками самостоятельно, но в пределах ценового коридора.

С начала нынешнего года диапазон базовых тарифов расширился. Это значит, что цены на ОСАГО у разных страховых организаций будут отличаться сильнее. Калькулятор ОСАГО на сайте РСА будет производить расчет в соответствии с введёнными изменениями.

Описание расчёта ОСАГО онлайн на калькуляторе РСА

Формула для расчета страховки

Базовая ставка х коэффициент мощности мотора автомобиля х показатель сезонности использования машины х коэффициент аварийности х показатель места проживания х значение возраста и стажа х показатель количества водителей х коэффициент нарушений.

В учёт также берётся наличие прицепа у транспортного средства.

Пошаговая инструкция

Чтобы произвести расчет ОСАГО РСА, введите сведения об автомобиле. Прежде всего, требуется указать статус собственника ТС: физическое лицо или организация.

Затем сообщите данные о регистрации машины. Поставлена ли она на учёт на территории России или за рубежом, либо движется к месту регистрации.

Выберите тип транспортного средства: легковой автомобиль, грузовик, автобус, такси, трактор, трамвай, троллейбус, мотоцикл, мопед, квадрацикл или иное. Если у машины имеется прицеп, то это также учитывается при расчете стоимости ОСАГО РСА.

Укажите мощность двигателя.

Далее внесите сведения о планируемом периоде использования машины. Учитываться будет только общее количество месяцев.

Максимальный срок договора страхования всегда равен 1 году.

Следующий шаг – выбор класса КБМ. Новичку всегда присваивается 3 класс. Значение повышается или понижается в зависимости от факта страховых случаев в предыдущих периодах.

Значение вашего КБМ

Заполните информацию, касающуюся владельца ТС: место проживания, наличие или отсутствие фактов нарушений прошлого полиса.

Чтобы корректно рассчитать стоимость ОСАГО на странице РСА онлайн, в обязательном порядке уточните, кто допущен к управлению автомобилем. Если тип страховки – неограниченная, то отметьте этот пункт. Если полис приобретается с ограничением, то потребуется указать информацию обо всех допущенных людях: возраст и стаж каждого человека.

После правильного заполнения всех необходимых полей система производит расчет.

Страховые коэффициенты для расчета ОСАГО

Мощность двигателя транспортного средства

Чем больше лошадиных сил у транспортного средства, тем выше коэффициент. Наименьший показатель имеют авто при мощности двигателя до 50 л.с., свыше 150 л.с. – значение становится максимальным.

Регион, в котором прописан страхователь

Регион, где прописан водитель, играет немаловажную роль и учитывается при подсчёте стоимости договора. В тех областях, где, согласно статистике, происходит больше всего дорожных происшествий, коэффициент будет выше.

Величина водительского стажа

Чем старше водитель и чем больше его стаж вождения, тем ниже будет коэффициент.

Так, водитель-новичок в возрасте от 16 до 21 будет иметь максимальный КВС, в отличие от автолюбителя, который старше 59 и за рулем больше 14 лет.

Количество водителей

Показатель количества водителей. Он означает, что если договор с неограниченным числом допущенных человек, то система применит коэффициент 1,87. При этом возраст и стаж водителей не будут иметь никакого значения.

При страховке с определенным количеством человек показатель будет рассчитываться с учетом данных каждого водителя.

Срок страхования

Стоимость страховки возрастает при увеличении периода пользования автомобилем. Если вы собираетесь пользоваться автомобилем только несколько месяцев в году, то коэффициент будет понижающий.

Грубые нарушения со стороны застрахованного лица

Означает то, что если вы нарушали предыдущий договор ОСАГО, то страховка для вас может вырасти в 1,5 раза.

КБМ

Он рассчитывается для каждого водителя персонально, учитывая безаварийную езду за прошлый период.

С 1 апреля 2019 года коэффициент определяется 1 раз в год и действует до конца срока (с 1 апреля по 31 марта). КБМ вносится в общую базу страховых компаний и не меняется при выборе другой организации по оформлению полисов.

Как рассчитать стоимость ОСАГО на прицеп для легкового автомобиля физического лица

Чтобы рассчитать стоимость полиса ОСАГО на странице РСА в обязательном порядке указывается наличие или отсутствие прицепа. Но в каких конкретно случаях нужно оформлять отдельный договор? Как прицеп отражается на цене страховки?

Согласно правилам дорожного движения обязательному страхованию подлежит прицеп, предназначенный для грузовых автомобилей, независимо от того, является собственник физическим или юридическим лицом.

Организации обязаны оформлять прицепное устройство на все типы транспортных средств.

А вот что касается физических лиц, использующих прицеп для легковых автомобилей, то оформлять договор страхования нет необходимости. Но это только в том случае, если масса машины меньше 750 кг. А общий вес с прицепом не больше 3500 кг.

Договор страхования на прицеп не нужно оформлять частным лицам только на территории Российской Федерации. Полис будет необходим, если вы соберетесь выезжать за пределы страны.

Почему калькулятор выдаёт две разные стоимости ОСАГО?

Автостраховщики устанавливают собственную базовую ставку, но в пределах определенного диапазона цен. Калькулятор РСА считает стоимость договора ОСАГО, учитывая нижнюю и верхнюю допустимую планку этой ставки. Отсюда и две разные суммы.

Что значит «Стоимость рассчитана с учётом максимально допустимого размера страховой премии»?

Закон Российской Федерации в отношении ОСАГО также устанавливает максимально возможную планку полиса. Она не может быть выше трехкратного размера базовой ставки, умноженной на показатель места проживания. В случае нарушений условий предыдущего полиса максимальная стоимость определяется пятикратным размером тарифа, умноженного на КТ.

Когда вы видите у себя на экране фразу о максимально допустимой стоимости, это значит, что она была ещё выше, но в соответствии с правилами, калькулятор уменьшил её до максимально допустимых значений.

Заключение

Посчитать стоимость полиса обязательного страхования автогражданской ответственности можно, сидя за компьютером у себя дома. Так вы сможете самостоятельно контролировать изменения тарифов и применение коэффициентов, тем самым убережете себя от необоснованно завышенных цен. При желании на сайте РСА можно не только рассчитать стоимость договора, но и приобрести его, что будет гарантировать вам подлинность документа.

Стоимость электронного ОСАГО будет равна обычному полису

С 1 января 2017 года все страховые компании будут обязаны предоставить своим клиентам возможность оформления электронного ОСАГО (е-ОСАГО).

Для покупки е-полиса, водителю потребуется регистрация на сайте компании личного кабинета и заполнение заявления о заключении договора, сообщает ИА «Хабаровский край сегодня» со ссылкой на «Российский союз автостраховщиков». После этих процедур будет рассчитана стоимость полиса. Как отмечают в РСА, стоимость электронного документа будет равна стоимости покупки полиса у агента. Оплата е-ОСАГО будет осуществляться по банковской карте. После проверки данных по базе РСА, автовладелец получит на свою электронную почту полис, который будет необходимо распечатать и иметь при себе при управлении машиной. При этом страховые компании будут обязаны обеспечить круглосуточный доступ к услуге покупки электронного полиса ОСАГО.

— Банк России будет предъявлять жесткие требования к обеспечению бесперебойности работы сайтов страховых компаний. В связи с этим РСА разработал систему замещения страховой компании при невозможности из-за технических причин заключить электронный договор ОСАГО с конкретным страховщиком. Клиент с его согласия перенаправляется на сайт другого страховщика, который будет предложен случайным выбором по номеру ПТС, — рассказал президент Российского союза автостраховщиков Игорь Юргенс.

Стоит отметить, что возможность приобретения электронного ОСАГО у некоторых страховых компаний появилась еще с 1 июля 2015 года. Постепенно автолюбители все чаще стали пользоваться такой формой оформления полисов. Например, по данным РСА, только в декабре 2016 года было заключено почти 30 тыс электронных договоров, а в целом за год – 323 тыс.

результатов анализа базы данных больницы и оценки литературы

Clinicoecon Outcomes Res. 2014; 6: 311–318.

Памела Палмер

¹ AcelRx Pharmaceuticals, Inc. , Редвуд-Сити, Калифорния, США

Сян Джи

² Pharmerit International, Бетесда, Мэриленд, США

Jennifer International Stephens

Bethesda, MD, США

¹ AcelRx Pharmaceuticals, Inc., Редвуд-Сити, Калифорния, США

² Pharmerit International, Bethesda, MD, США

Abstract

Предпосылки

Отсутствуют оборудование для внутривенной анальгезии, контролируемой пациентом (PCA), и анализы стоимости опиоидов для конкретных процедур. В этом исследовании оценивается стоимость госпитализации внутривенного PCA в течение первых 48 часов после операции для трех стационарных операций.

Методы

Описательный анализ с использованием базы данных Premier (2010–2012 гг.) Более чем 500 больниц США был проведен в отношении затрат (прямые закупки и косвенные затраты для больницы, такие как накладные расходы, оплата труда, услуги аптеки) внутривенного ПКА после полного артропластика колена / бедра (TKA / THA) или открытая абдоминальная хирургия.Средневзвешенная стоимость оборудования и опиоидных препаратов, а также стоимость нежелательных явлений и осложнений, указанная в литературе, были объединены в общую стоимость.

Результаты

Из 11 805 513 пациентов 272 443 (2,3%), 139 275 (1,2%) и 195 062 (1,7%) перенесли ТКА, ТГА и абдоминальные операции, соответственно, примерно у 20% ортопедических и 29% абдоминальных пациентов наличие конкретных записей о стоимости внутривенного PCA в базе данных. Морфин (57%) и гидроморфон (44%) были наиболее часто используемыми препаратами PCA, при средней стоимости шприца объемом 30 см3 16 долларов (30 мг) и 21 доллар (6 мг), соответственно.Среднее количество шприцев, использованных для морфина и гидроморфона в первые 48 часов, составило 1,9 и 3,2 (TKA), 2,0 и 4,2 (THA) и 2,5 и 3,9 (абдоминальная хирургия) соответственно. Средняя стоимость помпы PCA, набора внутривенных трубок и лекарства составляла от 46 до 48 долларов, от 20 до 22 долларов и от 33 до 46 долларов соответственно. Помпа, трубки и физиологический раствор, необходимые для поддержания проходимости внутривенного катетера PCA в течение 48 часов, варьировались от 9 до 13 долларов, от 8 до 9 долларов и от 20 до 22 долларов соответственно. Дополнительное использование опиоидов, не относящихся к PCA, варьировалось от 56 долларов за THA до 87 долларов за абдоминальную операцию.Совокупные средние затраты на оборудование для внутривенной АКП и опиоиды на пациента составили 196 долларов (THA), 204 доллара (TKA) и 243 доллара (абдоминальная хирургия). Общие затраты, включая побочные эффекты, осложнения и внутривенные ошибки PCA, составили от 647 до 694 долларов.

Заключение

Хотя существуют различия между различными типами хирургии, больничные расходы на внутривенное PCA после серьезной операции являются значительными. Новые технологии должны демонстрировать не только клиническое превосходство, но и рентабельность.

Ключевые слова: контролируемая пациентом анальгезия, внутривенное, тотальное артропластика коленного сустава, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, абдоминальная хирургия, стоимость

Введение

Хотя внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (PCA) с помощью опиоидов, использовалась более 40 лет для лечения послеоперационная боль, стоимость предоставления пациенту этого метода обезболивания не является незначительной. Этот метод лечения продолжает использоваться, потому что в литературе мало споров о том, что пациенты, контролирующие свои обезболивающие, имеют более низкие оценки боли и более высокую степень удовлетворенности пациентов по сравнению с методами, назначаемыми медсестрой. 1,2 Обоснование PCA заключается в том, что лучший контроль боли достигается за счет использования малых, частых доз опиоидов, при этом избегая риска передозировки и анальгетических перерывов, которые могут возникнуть при большом, нечастом болюсном введении опиоидов медицинскими работниками.

В то время как контролируемый пациентом аспект внутривенной PCA является очевидным преимуществом, инвазивная природа системы доставки и программирование, необходимое для согласования выбранного лекарства и параметров дозирования с устройством доставки (внутривенная помпа PCA), являются очевидными недостатками.Требование запатентованной внутривенной линии, требующей постоянного внутривенного катетера и внутривенной трубки, которая привязывает пациента к компьютеризированной помпе, прикрепленной к внутривенной штанге, приводит к риску инфекции, снижению подвижности и анальгетическим пробоям из-за инфильтрации внутривенного катетера. или закупорка трубки. Программирование помпы, которое выполняется медсестрой, настраивающей устройство, может привести к ошибкам дозирования. 3–6 Кроме того, частота дозирования пациентом при внутривенном введении АПК обычно составляет 1–3 раза в час, что недостаточно для того, чтобы поддерживать проходимость внутривенного катетера.Это требует дополнительной настройки насоса для внутривенной инфузии, набора трубок и мешка с физиологическим раствором для подачи внутривенной жидкости с «открытой» скоростью во время использования внутривенной терапии PCA. Наконец, после серьезных операций, которые приводят к умеренной или сильной послеоперационной боли, таких как замена сустава или открытая абдоминальная хирургия, пациенты, использующие внутривенные опиоиды PCA, часто имеют неадекватную анальгезию и пытаются повторно ввести дозу во время локаута, что затем потребует дополнительных опиоидов, вводимых медсестрой лечение как спасательная анальгезия.7

Целью данного исследования было проанализировать стоимость оборудования и лекарств для больниц США, обеспечивающих внутривенное лечение опиоидов PCA для пациентов после серьезной операции, с использованием базы данных больниц Premier, которая является крупнейшей базой данных стационарных ресурсов и использования лекарств и содержит полную информацию о выставлении счетов и кодирование истории более чем 45 миллионов выписанных из больниц для оказания неотложной помощи, амбулаторных, хирургических центров и посещений клиник. 8 Кроме того, был включен литературный анализ дополнительных затрат, связанных с побочными эффектами, возникающими у пациентов, принимающих опиоиды внутривенного введения PCA, для оценки полной суммы стоимость с точки зрения плательщика больницы.

Материалы и методы

Описательные анализы с использованием базы данных Premier (2010–2012) для более чем 500 больниц США были проведены для определения стоимости внутривенного PCA после тотальной артропластики коленного сустава (TKA), тотальной артропластики бедра (THA) и открытая абдоминальная хирургия. Коды Международной классификации болезней-9 (МКБ-9) 9, использованные для идентификации операций, были: 81,54 и v43,65 для TKA; 81.51 и v43.64 для THA; 54,11, 51,21, 51,22, 68,49, 45,73, 45,75, 17,33, 17,35, 55.5x, 45,76, 45,74, 45,8x и 41,5 для абдоминальной хирургии. Текущие коды процедурной терминологии10: 27130 для TKA, 27447 для THA и 49000, 47600, 47605, 47610, 58150, 44140, 44204, 50220 и 38100 для абдоминальной хирургии. Прямые затраты на приобретение и косвенные затраты (например, оплата труда и аптеки) были включены во все затраты. В исследовании оценивалась стоимость первых 48 часов послеоперационного лечения по стоимости от 0 дня до 2 дня после операции. Ключевой поисковый термин «PCA» в стандартных кодах сборов Premier был использован для определения сборов, связанных с PCA.Четыре наиболее часто используемых внутривенных опиоидных препарата PCA (морфин, гидроморфон, фентанил и меперидин) использовались для поиска записей о стоимости препаратов PCA. Термин «внутривенное введение» был явно указан только в счетах за расширенный набор и опиоидные препараты PCA, но не в записях, касающихся помпы. Чтобы сосредоточиться на пациентах с внутривенным PCA, пациент был классифицирован как пациент с эпидуральной анестезией, если у него или нее был только эпидуральный насос PCA, но не было зарегистрировано внутривенное продление или внутривенное введение опиоидных препаратов, поэтому он был исключен из популяции анализа. Не у всех пациентов есть полные записи для каждого компонента в базе данных, поэтому каждый компонент (помпа, набор и лекарство) анализировался отдельно, а также анализировалось средневзвешенное значение общих затрат, связанных с PCA.

Стоимость дополнительных опиоидных препаратов, не относящихся к PCA, а также насосов для внутривенной инфузии без PCA, внутривенных трубок и пакетов с физиологическим раствором (для поддержания проходимости катетера PCA) в течение первых 48 часов после операции также анализировалась отдельно в рамках Итоговая стоимость. Стоимость дополнительных опиоидных препаратов на 1-й день после операции была умножена на два, чтобы приблизительно рассчитать стоимость первых 48 часов, учитывая, что затраты, понесенные в день 0, могут включать интраоперационное употребление опиоидов, а стоимость на 2 день может включать использование сверх 48 часов.Также предполагалось, что для носителей, не относящихся к PCA, в течение 48 часов использовались один инфузионный насос, один набор внутривенных трубок и два мешка с физиологическим раствором объемом 1000 мл (50 мл / час).

Чтобы рассчитать общую стоимость внутривенного КПК, медицинская литература использовалась для определения частоты и стоимости конкретных нежелательных явлений и осложнений, связанных с внутривенным КПК. Средние затраты на одного пациента, связанные с внутривенными осложнениями PCA, были рассчитаны с использованием восходящего метода микрокостинга, когда частота конкретных событий умножалась на стоимость, основанную на литературе.Затраты на конкретные осложнения из литературы были затем добавлены к затратам на лекарства и оборудование, полученным из базы данных Premier. Затраты из литературы были завышены до общего 2012 года (года окончания базы данных Premier) для согласованности с использованием медицинского компонента индекса потребительских цен.11

Результаты

Анализ базы данных Premier

Из 11 805 513 пациентов с как минимум за одно пребывание в стационаре 272 443 (2,3%), 139 275 (1,2%) и 195 062 (1,7%) перенесли ТКА, ТГА и абдоминальные операции соответственно. Количество пациентов, выбывших из хирургических вмешательств, показано в. Приблизительно 20% ортопедических пациентов и 29% пациентов, перенесших абдоминальную хирургию, имели данные о стоимости внутривенного ПКА в базе данных.

Блок-схема выбытия пациентов.

Сокращения: Внутривенное введение; THA — тотальное эндопротезирование бедра; ТКА — тотальное эндопротезирование коленного сустава; PCA, обезболивание, контролируемое пациентом.

Из пациентов трех отдельных хирургических групп морфин (56–57%) и гидроморфон (42–44%) были наиболее часто используемыми препаратами PCA.Стоимость одного шприца (30 см3) препарата была одинаковой для всех трех типов операций, со средними значениями приблизительно 16 долларов (30 мг) и 21 доллар (6 мг) для морфина и гидроморфона, соответственно. Соответствующее количество шприцев, используемых для морфина и гидроморфона, составляло 1,9 и 3,2 для ТКА, 2,0 и 4,2 для THA и 2,5 и 4,0 для абдоминальной хирургии ().

Таблица 1

Стоимость шприца опиоидных препаратов для внутривенного введения PCA (день от 0 до 2 после операции)

Операция	Морфин, среднее значение ± стандартное отклонение (10–90 перцентиль)		Гидроморфон, среднее ± стандартное отклонение (10–90-й процентиль)
	Стоимость шприца,	Количество шприцев	Стоимость шприца,	Количество шприцев
TKA	16 ± 12 долларов США (6–29)	1. 9 ± 1,6 (1–3)	$ 21 ± 23 (4–38)	3,2 ± 4,2 (1–5)
THA	$ 15 ± 12 (7–26)	2,0 ± 3,9 (1 –3)	$ 21 ± 23 (3–38)	4,2 ± 9,6 (1–6)
Абдоминальная хирургия	$ 16 ± 15 (6–28)	2,5 ± 2,1 (1–5)	20 ± 20 долларов (3–37)	4,0 ± 5,6 (1–8)

В, стоимость каждого отдельного элемента ресурса указана и взвешена для получения средней стоимости насоса PCA, набора для внутривенного расширения , и внутривенные опиоидные препараты PCA. «Помпа PCA в день» (77–83%) и «установленная внутривенная расширенная PCA» (42–47%) были наиболее часто оплачиваемыми терминами для насоса PCA и удлинительного набора соответственно. Предполагалось, что типичный пациент с внутривенным PCA будет нести среднюю стоимость каждого компонента, упомянутого выше, плюс стоимость расходных материалов для внутривенного жидкого носителя, отличного от PCA (то есть, насоса для внутривенной инфузии, трубок и пакетов с физиологическим раствором) для поддержания проходимости внутривенного PCA. катетер. Средняя стоимость помпы PCA, набора внутривенных трубок и опиоидных препаратов составляла от 46 до 48 долларов, от 20 до 22 долларов и от 33 до 46 долларов соответственно.Использование дополнительных опиоидов, не относящихся к PCA, во время внутривенного PCA варьировалось от минимальных 56 долларов за THA до 86 долларов за абдоминальную операцию. Дополнительные расходы на насос, трубки и физиологический раствор без PCA в течение 48 часов составляли от 9 до 13 долларов, от 8 до 9 долларов и от 20 до 22 долларов соответственно. Агрегированные средние общие затраты на внутривенное введение PCA / опиоидов на одного пациента составили 196 долларов для THA, 204 доллара для TKA и 243 доллара для абдоминальной хирургии.

Таблица 2

Общая стоимость оборудования и опиоидных препаратов на одного пациента (день с 0 по 2 после операции)

Составляющая затрат	Счет стандартная запись	TKA			THA			Абдоминальная хирургия
		Общая стоимость, долл. США (средняя)	SD	% (вес)	Общая стоимость, долл. США (средняя)	SD	% (вес)	Общая стоимость, долл. США (средняя )	SD	% (вес)
Насос PCA	Вспомогательный насос PCA	$ 12	2	6.45%	$ 12	2	6,48%	$ 21	26	2,79%
	Насос PCA в день	$ 50	79	81,16%			$ 50	86	77,34%
	Насос PCA setup	$ 50	79	12,38%	$ 49	76	10,43%		87%
	Взвешенный промежуточный итог	48 долларов США	—	100%	47 долларов США	—	100%	46 долларов США	—	100%
$ 20	39	42,24%	$ 24	46	46,57%	$ 21	50	42,49%
			9012 9011 9011 7. 64%	$ 21	23	8,74%	$ 20	37	10,01%
Удлинитель антисифона Set IV PCA	$ 27	9						0,92%	$ 17	10	0,17%
SET IV PCA антисифонный первичный	$ 36	43	4,95%	$ 34	41 901 9011				9. 56%
Набор для внутривенного введения PCA с микроотверстием	$ 15	14	8,21%	$ 14	13	7,01%	$ 21	18	Y 9001		$ 15	13	36,37%	$ 17	14	30,59%	$ 18	24	34,92%
	Набор для IV Stratofuse PCA 901 912	$88%	$ 19	8	1,53%	$ 28	10	0,59%
Взвешенный промежуточный итог	$ 20	—	100%				100%				21 $	—	100%
Опиоидные препараты для внутривенного введения PCA	Морфин	$ 27	27	57,45%	25 $	23	5712 9011 9011 9011 9011 9011	6%
	Гидроморфон	44 ​​	48	42,55%	44 ​​	45	42,49%	58	67	9011 9011	67	44,0412 9011 9011 900	100%	33	—	100%	46 долларов	—	100%
	Non-PCA *	Дополнительные опиоиды	9104 21121	9 104 2	$ 56	100	2 †	$ 86	318	2 †
Инфузионный насос для внутривенного введения		$ 9	22											$ 13	28	1
Трубка для внутривенного вливания		$ 8	7	1	$ 9	8	1	7	1
Физиологический раствор (0. 9% NaCl 1000 мл)		22	26	2	20	24	2	22	34	2
Общая стоимость больничного оборудования и опиоидных препаратов ‡ 12 ‡ 204 $		—	—	$ 196	—	—	$ 243	—	—

Опубликованная литература о затратах на инфекцию, вызванную внутривенным введением PCA

Оценка риска заражения периферическими венами проводилась с использованием Кокрановской базы данных. 12 Риск флебита колебался от 7% до 9% в зависимости от рутинной замены по сравнению с заменой по клиническим показаниям, в то время как риск бактериемии колебался от 0,2% до 0,4%. Лечение периферического венозного флебита, связанного с катетером, требует замены внутривенного катетера и трубки на новое место, и эта стоимость оценивается в 24,50 долларов США (2008 долларов США), включая стоимость оборудования и время ухода.13 Опубликованные затраты на лечение бактериемии из-за постоянного сосудистого катетера колеблется от 24 034 до 36 441 долларов за эпизод.14,15 В то время как прибавка к средней общей стоимости госпитализации пациентов с внутривенным PCA из-за развития флебита невелика (2,18 доллара США), дополнительные расходы из-за бактериемии выше (106,76 доллара США).

Стоимость травм от укола иглой у медицинских работников также вызывает беспокойство при использовании внутривенного PCA вместо неинвазивных анальгетиков. Сообщается, что частота травм от уколов иглой полой внутривенной трубки составляет 36,7 на 100 000 приобретенных устройств. 16 Прямые медицинские расходы, связанные с первоначальным и последующим лечением облученных медицинских работников, составили 3437 долларов США на основе предоставленного лечения. , 17 что приводит к относительно небольшим дополнительным затратам в 1 доллар.26 по сравнению со средними общими затратами на госпитализацию пациентов с внутривенным PCA.

Ошибки внутривенной PCA

Заболеваемость и смертность из-за ошибок внутривенной PCA, в основном из-за человеческого фактора, такого как неправильное программирование, были хорошо задокументированы на протяжении многих лет.3–6 Meissner et al5 провели самый обширный на сегодняшний день анализ в отношении стоимость таких внутривенных ошибок PCA, как неправильные скорости потока, отсутствие десятичных знаков, ошибки дозировки (мкг по сравнению с мг) и неисправности самого устройства для внутривенного введения PCA.Мы оценили наборы данных MEDMARX и «Производитель и пользовательский интерфейс устройства» (MAUDE) на предмет ошибок, связанных с внутривенной PCA. Средняя стоимость одного события ошибки составила 733 доллара (MEDMARX) и 552 доллара (MAUDE), что в годовом исчислении в долларах 2006 года привело к дополнительным 388 миллионам долларов за ошибки, связанные с лекарствами (данные MEDMARX) и 12 миллионов долларов за ошибки, связанные с устройством (данные MAUDE). по стоимости медицинского обслуживания в США. Исходя из сообщений о 407 ошибках в лечении внутривенной PCA и 17 ошибках, связанных с устройством, на 10 000 пациентов с внутривенной PCA ежегодно, прибавка к средней общей стоимости госпитализации для пациентов с внутривенной PCA из-за этих ошибок составляет 35 долларов.52.

Сводная информация об общих затратах на внутривенное введение АКП

На основании данных, доступных из базы данных Premier, и осложнений, напрямую связанных с инвазивным и программируемым характером внутривенного АКП, описанных в литературе, общая стоимость послеоперационной доставки опиоидов в в таблицу заносятся первые 48 часов после операции по схеме, включающей внутривенную АПС. Средняя стоимость каждого компонента общей стоимости больницы также показана в.

Компонент средних госпитальных затрат на IV PCA.

Сокращения: Внутривенное введение; THA — тотальное эндопротезирование бедра; ТКА — тотальное эндопротезирование коленного сустава; PCA, обезболивание, контролируемое пациентом.

Таблица 3

Общая средняя стоимость послеоперационного обезболивания на одного пациента с помощью внутривенного АПС

Хотя это и не связано напрямую с внутривенным АПС как таковым, нельзя игнорировать стоимость определенных нежелательных явлений, связанных с уменьшением возможности передвигаться после операции. Частыми нежелательными явлениями являются тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии и послеоперационная пневмония.Недавняя оценка относительной стоимости этих явлений у пациентов, принимающих внутривенные опиоиды PCA для послеоперационного контроля боли, показала, что 2,1% пациентов, получавших внутривенные PCA, по сравнению с 1,6% пациентов, принимавших опиоиды PCA не внутривенно, сообщили об этих осложнениях в течение первых 2 дней после операции. Прибавка к средней общей стоимости госпитализации пациентов с внутривенным PCA из-за развития тромбоза глубоких вен составила 18,17 долларов США, тромбоэмболии легочной артерии — 43,19 доллара США, а послеоперационной пневмонии — 265 долларов США.02.18

Обсуждение

Анализ базы данных Premier показывает, что стоимость оборудования для внутривенного введения PCA и опиоидных препаратов в первые 48 часов после серьезной операции составляет от 196 до 243 долларов. Больницы были готовы покрыть эти расходы, поскольку исследования показали преимущества предоставления контролируемого пациентом варианта для пациентов, страдающих от острой боли в условиях больницы. Поскольку больницы стремятся снизить расходы и государственные учреждения повышают свою осведомленность о заболеваемости и смертности из-за ошибок инфузионного насоса19, нельзя игнорировать дополнительные расходы, связанные с осложнениями внутривенного ППКА, как с экономической точки зрения, так и с точки зрения жизни пациентов. Несмотря на то, что в этом документе освещается недавний опубликованный анализ затрат на такие нежелательные явления, количественно оценить эти затраты сложно, и наши оценки в лучшем случае являются приблизительными. Затраты, связанные с устранением неполадок оборудования для внутривенной АПС специалистами здравоохранения, или влияние ограниченной подвижности на физиотерапию и время до выписки в этом исследовании не оценивались.

Открытие того, что пациенты, перенесшие абдоминальную операцию, имеют в целом более высокие послеоперационные затраты на опиоиды в первые 48 часов, чем пациенты, перенесшие ТКА, несколько удивительно, учитывая более высокий уровень боли, обычно испытываемый после замены коленного сустава.Вполне вероятно, что использование блокады бедренного и / или седалищного нерва может в некоторой степени снизить потребление опиоидов у пациентов с ТКА. Фактически, использование неопиоидных анальгетиков (местных анестетиков, противовоспалительных средств, габапентаноидов) в качестве дополнения к опиоидам в рамках мультимодального обезболивания с годами увеличилось. Слепые плацебо-контролируемые исследования неопиоидных адъювантов показывают отсутствие эффекта на потребление опиоидов в послеоперационном периоде или различные уровни опиоидсберегающих эффектов от 20% до 50%, 20–23 с комбинациями адъювантов, оказывающих немного более сильное сберегающее действие опиоидов. .24,25 Хотя эти неопиоидные анальгетики могут снизить потребность в опиоидах, пациенты по-прежнему принимают значительное количество опиоидных анальгетиков в первые 48 часов после серьезной операции.

Таким образом, у пациентов, страдающих от умеренной до сильной боли в условиях стационара, обеспечение гибкости контроля пациента над дозированием опиоидов должно оставаться целью послеоперационного обезболивания как для повышения удовлетворенности пациентов, так и для улучшения анальгетической эффективности.1,2 Новый опиоид Системы доставки, которые содержат функцию дозирования, активируемую пациентом, при этом избегая инвазивных, громоздких путей доставки и риска ошибок дозирования, должны быть в центре внимания будущих схем обезболивания в больницах. Принимая во внимание регламентированный характер этих наркотиков (например, контролируемых веществ Списка II26), важно, чтобы эти прикроватные опиоидные системы имели функции безопасности, такие как заблокированный доступ к наркотикам и / или идентификация одного пользователя. Также важно, чтобы эти новые системы были экономически нейтральными по сравнению с текущими стандартами оказания помощи в больницах, поскольку послеоперационная анальгезия включена в платежи третьей стороне больницам за общую хирургическую помощь пациенту. Система сублингвальных микротаблеток для суфентанила является одной из таких систем, которая в настоящее время рассматривается Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США.Доставка фиксированной дозы суфентанила (15 мкг) и предварительно установленное время блокировки в 20 минут позволяет избежать ошибок при назначении и программировании, в то время как сублингвальный способ позволяет избежать проблем с подвижностью и внутривенным катетером. Запертый шнур безопасности, запертый картридж с лекарством и большой палец пациента с радиочастотной идентификацией обеспечивают безопасный доступ. В открытом исследовании с активным компаратором послеоперационные пациенты, рандомизированные в систему суфентанила, имели более высокую степень удовлетворенности пациентов, более высокие показатели простоты лечения как для пациентов, так и для медицинских работников и меньшее количество пациентов с событиями десатурации кислорода по сравнению с внутривенным морфином PCA .27

Заключение

Таким образом, потребности пациентов в опиоидах значительны после серьезной хирургической операции, а стоимость опиоидных препаратов и оборудования для внутривенного введения PCA, хотя и незначительно варьируется между различными типами операций, составляет чуть более 100 долларов в день. Дополнительные затраты, связанные с нежелательными явлениями, связанными с внутривенным введением АКП, трудно измерить количественно, но они могут значительно увеличить эти затраты до более чем 300 долларов в день. Этих побочных эффектов, возможно, можно избежать с появлением новых неинвазивных систем обезболивания, активируемых пациентом. В нынешней среде возмещения расходов на здравоохранение оптимально, когда новые больничные лекарственные препараты и устройства могут продемонстрировать экономическую эффективность в дополнение к клиническому превосходству над текущими стандартами лечения.

Сноски

Раскрытие информации

Это исследование спонсировалось AcelRx Pharmaceuticals, Inc. Pharmerit International получила гонорары за проведение анализа базы данных. ПП — сотрудник компании AcelRx, разработчика новых обезболивающих.XJ и JS — сотрудники Pharmerit International, консалтинговой фирмы по экономике здравоохранения. Это исследование было частично представлено в виде плаката на 19-м ежегодном международном собрании Международного общества фармакоэкономики и исследований результатов, которое проходило с 31 мая по 2 июня 2014 г., Монреаль, Канада. Авторы не сообщают о других конфликтах интересов в этой работе.

Ссылки

Эффективность и стоимость контролируемой пациентом анальгезии по сравнению с регулярно назначаемой внутримышечной опиоидной терапией | Анестезиология

THE эффективность и безопасность обезболивания, контролируемого пациентом (PCA), были продемонстрированы во многих клинических испытаниях и на нескольких популяциях пациентов.[1-3] Помимо того, что PCA является эффективным обезболивающим, ему приписывают несколько преимуществ, включая высокую переносимость пациентом, [4-6] более быстрое послеоперационное восстановление, [7-10] более раннюю выписку из больницы, [7,11-12] ] и сокращенное время ухода. [6] В недавнем метаанализе Ballantyne et al. [13], однако, отметили, что величина наблюдаемых различий между АКП и традиционной внутримышечной анальгезией часто невелика ввиду огромной популярности АКП. Например, с точки зрения эффективности анальгетиков они оценили, что средняя дополнительная польза от АКП составила всего 5.6 единиц по шкале боли от 0 до 100.

Поскольку многие из этих сравнительных исследований были основаны на небольших выборках, одним из объяснений частого наблюдения небольшой разницы или отсутствия разницы в эффективности между PCA и традиционной терапией является просто отсутствие достаточной статистической мощности для обнаружения разницы. Однако возможно, что преимущества PCA с точки зрения эффективности анальгетиков действительно невелики, особенно если сравнивать их с регулярным внутримышечным введением опиоидов.Чаще всего PCA сравнивают с внутримышечным введением по требованию, несмотря на давно признанные недостатки этого способа введения. [14,15]

В канадском журнале анестезии Ready [16] и Moote [17] обсуждали, могут ли регулярное внутримышечное введение доз и спасательная анальгезия обеспечить облегчение боли, равное PCA. Другие авторы [14,18] утверждают, что PCA не является необходимым или нереальным для большинства пациентов и что профилактическое внутримышечное дозирование в сочетании с регулярным измерением боли и корректировкой дозы в соответствии с индивидуальными потребностями может обеспечить одинаково эффективное обезболивание.Настоящее исследование было разработано, чтобы проверить эту гипотезу и определить, имеет ли PCA клинические или экономические преимущества в дополнение к эффективному обезболиванию.

Предыдущие экономические исследования сравнивали АКП с различными альтернативами, чаще всего с внутримышечными инъекциями по требованию. В этих исследованиях использовались различные методы и часто не учитывались конкретные затраты. Иногда суммировались только затраты на первичный препарат и некоторую долю стоимости оборудования. [19] Часто методы описывались только поверхностно.[20-21] Оценки времени медсестер (если они включены) были сделаны различными способами (например, непрерывное планирование деятельности, [22] исследования времени в движении, [23,24] опрос персонала [20,25,26] ). Некоторые цели исследования были ограничены («Какая экономическая выгода для медсестер?» [27]), в то время как другие предлагали программы, не связанные с исследованиями, явно стремясь «доказать», что PCA является рентабельным. Качество и результаты этих исследований неоднозначны, хотя существует общее, если не всеобщее согласие, что PCA менее интенсивно медсестра, чем внутримышечные инъекции.

Настоящее исследование отходит от обычного направления исследований в отношении АКП в двух важных аспектах: (1) сравнивалось с регулярным, а не по требованию внутримышечным введением опиоидов, и (2) сравнение проводилось с целью достижения оптимального обезболивания с помощью оба метода лечения, а затем оценка дополнительных клинических и экономических преимуществ каждой терапии.

После операции пациентов переводили в отделение постанестезии, и каждые 10 минут спрашивали, нужно ли им обезболивание.Если это так, то медперсонал вводил болюсы 3 мг морфина внутривенно до тех пор, пока пациент не почувствовал себя комфортно в состоянии покоя или не было введено максимум 15 мг. Затем был запущен протокол исследования (время 0) и длился 48 часов. Пациентам, входившим в группу PCA, был предоставлен насос Graseby 3300 PCA (Minogue Medical, Монреаль, Квебек, Канада), запрограммированный на введение 1 мг морфина внутривенно с интервалом блокировки 6 минут. Пациенты, отнесенные к группе внутримышечного введения, получили первую внутримышечную инъекцию морфина (0.15 мг / кг) через 4 часа после начала исследования (время 0) или раньше, если они сообщили о неадекватном обезболивании (оценка боли> или = 4). Инъекции делали регулярно каждые 4 часа. Во время исследования не использовались никакие анальгетики, кроме морфина, и седативные препараты не допускались.

Был использован протокол для корректировки дозы, который был частью стандартного предписания, включенного в медицинскую карту пациента. Если пациент в группе PCA сообщил о боли (ВАШ> или = 4) и использовал помпу надлежащим образом, болюс морфина PCA увеличивался на 0.5 мг. Если пациент в группе внутримышечного введения сообщал о неадекватном обезболивании в течение 3 часов после инъекции (ВАШ> или = 4), ей вводили экстренную инъекцию, которая соответствовала 50% начальной дозы морфина, и следующую инъекцию увеличивали на 50%. Если пациент сообщал о неадекватном обезболивании в течение четвертого часа после инъекции, спасательная доза не вводилась, но следующую инъекцию увеличивали на 50% от начальной. Если обезболивание все еще оставалось неудовлетворительным в любой из групп (PCA или внутримышечно), то связывались с дежурным анестезиологом и, при необходимости, делали дальнейшее увеличение дозы.При наличии сильного седативного эффекта или при частоте дыхания менее 11 вдохов в минуту медсестра была проинструктирована стимулировать пациента к дыханию и уменьшить следующую дозу морфина на 50% от начальной дозы, если пациент находился в группе внутримышечных инъекций. . В группе PCA управление помпой было снято с пациента до тех пор, пока она не стала дышать нормально (частота дыхания> 10 вдохов / мин). Налоксон вводили, если частота дыхания была менее 8 вдохов / мин, вызывали анестезиолога, и следующую внутримышечную инъекцию (или болюс PCA) уменьшали на 50% от начальной дозы.При необходимости тошноту и рвоту лечили с помощью 50 мг дименгидрината внутривенно. При зуде назначали дифенгидрамин внутривенно или перорально (25 мг). В случае неудовлетворительного разрешения побочных эффектов, неадекватной анальгезии или того и другого после внесения коррективов PCA или внутримышечное лечение отменяли, а выбор обезболивающего лечения оставался на усмотрение хирурга.

Меры.Боль пациентов оценивалась с использованием двух наборов показателей. Первые серии собирали через 1, 3 и 5 ч после начала исследования (время 0) и каждые 4 ч после этого. В каждом случае медсестра отделения просила пациентку оценить интенсивность ее настоящей боли (боли в состоянии покоя), используя 10-сантиметровую шкалу ВАШ с конечными точками, помеченными «без боли» и «невыносимая боль». [28] Через 24 и 48 часов после начала исследования медсестра-исследователь, отвечающая за исследование, собрала второй набор измерений боли.Она использовала ВАШ для оценки облегчения боли и интенсивности боли при движении, то есть когда пациент менял положение и ходил. Опросник McGill Pain Questionnaire [29] также использовался для оценки общей боли в течение предыдущих 24 часов. Этот опросник состоит из 20 наборов прилагательных, из которых пациентка выбирает те, которые лучше всего описывают ее боль. Прилагательные масштабируются в соответствии с относительной интенсивностью в каждом наборе. Минимальный и максимальный баллы по этой анкете равны 0 и 78 соответственно.

Когда исследование было завершено через 48 часов, медсестра-исследователь оценила удовлетворенность пациента анальгетическим лечением, используя два критерия. Одним из них была оценка общей эффективности лечения по ВАШ (от «совсем нет» до «чрезвычайно эффективна»), тогда как приемлемость лечения измерялась с использованием шкалы категорий, которая оценивала вероятность того, что пациент выберет то же обезболивающее (PCA или внутримышечное). если ей придется перенести еще одну операцию.

Частоту дыхания контролировали через 1 час после начала исследования, каждые 2 часа в течение 4 часов и каждые 4 часа в дальнейшем. В том же случае медсестра отделения оценила степень седативного действия пациента по четырехбалльной шкале, в которой 0 (нет) = бодрствование и бодрствование, 1 (легкая) = иногда сонливость, но легко пробуждается, 2 (умеренная) = сонливость. но легко возбуждается, и 3 (тяжелый) = сонливость, но трудно разбудить. Также не отмечалось никаких других побочных эффектов анальгетиков.Эта информация была записана на специальные данные слева в палате пациента, на которых медсестра также отметила первый раз (в часах) пациент (1) сел на стул с посторонней помощью и без посторонней помощи (2) прошел по коридору, (3) принимали жидкую и твердую диету, и (4) испытывали кишечник.

Статистический анализ. Перед началом исследования была проведена оценка размера выборки на основе мощности с использованием послеоперационной боли и скорости выздоровления в качестве основных результатов.Мы оценили размер выборки, необходимый (1) для проверки гипотезы о том, что послеоперационный контроль боли будет эквивалентен в группах PCA и внутримышечных (средние межгрупповые различия> или = 1 см для боли по ВАШ в покое и во время движения; тестирование эквивалентности групп [ 30]) и (2) для выявления клинически значимых групповых различий по скорости выздоровления, средние межгрупповые различия, составляющие не менее 1 дня для продолжительности пребывания в больнице и полдня (12 ч) для других переменных восстановления; тестирование групповых различий [31]).Основываясь на предыдущей работе в кампусе HD в той же хирургической популяции с использованием аналогичного набора показателей результатов, мы подсчитали, что размер выборки из 70 пациентов на группу был необходим, чтобы дать исследованию мощность 0,8 с частотой ошибок 1-го типа 0,05 . Однако у нас не было такого количества пациентов из-за ограниченности времени и финансовых ограничений. Таким образом, после завершения исследования статистическая мощность была повторно оценена для каждого показателя ВАШ и параметра восстановления. Вторичными критериями оценки были удовлетворенность пациентов, данные о лекарствах и побочные эффекты.

Данные, полученные от всех пациентов, включенных в исследование, в том числе тех, чье лечение было преждевременно прекращено, были введены в статистический анализ намерения лечиться, и эти результаты были использованы для подтверждения результатов, полученных с группой пациентов, завершивших весь период исследования. . Это было верно для всех показателей результатов, кроме тех, которые собирались каждые 4 часа (например, боль в покое), через 24 и 48 часов (например,g., боль во время движения), и когда исследование было завершено (например, меры удовлетворенности). Если лечение было прекращено в последние 4 часа перед окончанием исследования, все данные, обычно полученные через 48 часов после завершения исследования, собирались в это время.

Данные, полученные для непрерывных переменных, представлены в виде средних значений +/- SD и были оценены с помощью дисперсионного анализа с использованием группы лечения и исследовательского центра в качестве факторов.Для тех переменных, которые измерялись один раз в день, фактор времени (первые и вторые 24 часа лечения) был добавлен в дисперсионный анализ. Тот же тип анализа использовался для данных о лекарствах, которые накапливались за 24-часовой период, и для данных, собираемых каждые 4 часа. Недостающие оценки по 4-часовым измерениям (<5% от общих данных) были заменены средним значением предыдущих и последующих измерений, и данные были усреднены за 24-часовой период. Данные о заболеваемости и категориальные меры суммированы как частоты и проценты и были проанализированы с использованием анализа хи-квадрат или точного критерия Фишера с участком исследования в качестве страты. Статистическая значимость была зафиксирована на уровне P <0,05, и поправки Бонферрони применялись в каждой из следующих групп переменных: (1) показатели боли, (2) параметры восстановления, (3) удовлетворительные показатели, (4) данные о лекарствах и (5) ) побочные эффекты.

Затраты на PCA и внутримышечную терапию были рассчитаны на основе оценки времени персонала, а также потребностей в лекарствах и материалах.

Затраты на рабочую силу.Были оценены затраты на аптеку, уборку и уход. Учитывались только действия по обезболиванию, которые различались для АКП и внутримышечного лечения. Другими словами, события, не связанные с обезболиванием (например, купание), и связанные с ними события, которые были идентичны в группах лечения (например, измерение боли каждые 4 часа), игнорировались. Время в аптеке (техник) оценивалось только для действий, связанных с различными препаратами морфина. Санитарный персонал очистил каждую помпу PCA после лечения и вернул ее в отделение постанестезии.Медсестры должны были проинструктировать пациентов с PCA пользоваться помпой (плюс снова проинструктировать их в отделении постанестезии), записывать употребление морфина, настраивать и демонтировать помпу PCA, заменять картриджи по мере необходимости, вводить регулярные внутримышечные инъекции и при необходимости спасательные дозы и проверить их действие и управлять побочными эффектами. Правила контроля над наркотиками требуют, чтобы вторая медсестра была свидетелем утилизации любого морфина, который не использовался в картриджах или флаконах с морфином. В эти мероприятия было включено время второй медсестры.Мы добавили время, чтобы найти вторую медсестру (предположительно, находящуюся на медпункте) всякий раз, когда производилась замена картриджа или программы помпы PCA, а также всякий раз, когда ампула использовалась не полностью во внутримышечной группе.

Чтобы оценить время ухода, мы не учитывали индивидуальные события, связанные с пациентами. Скорее, фиксировалась частота событий, связанных с лечением (например, тошнота) на каждого пациента, а действия, связанные с этими событиями, рассчитывались по времени и усреднялись.Затем это время было распределено по частотам событий, наблюдаемых у исследуемых пациентов. Например, любому пациенту с PCA, которому требовался второй картридж с морфином, было назначено идентичное время для этого события, и, следовательно, любая разница во времени между пациентами, связанная с заменой картриджей PCA, определялась исключительно разницей в частоте этого события для пациентов изучать.

Чтобы определить время, связанное с событиями, связанными с лечением, было проведено всестороннее исследование движения времени.[32,33] Действия, связанные с АКП и внутримышечным лечением, были разделены на составляющие задачи, которые затем были рассчитаны двумя медсестрами-исследователями после того, как была установлена ​​удовлетворительная межэкспертная надежность. Сроки были выполнены медсестрами отделения, выполняющими действия на «нормальной» скорости [кинжал, кинжал], [32,33], и полученные значения были усреднены. Эти значения были умножены на частоты для каждого пациента, чтобы оценить общее время для каждого пациента. В некоторых случаях времена, связанные с редкими событиями (например,g., угнетение дыхания) должны были быть оценены или смоделированы выборкой медсестер с различным опытом работы в отделении.

Заработная плата персонала была оценена как средняя точка диапазона шкалы заработной платы в районе Монреаля на 1996 год. Из-за предполагаемой важности выбора времени медсестрой заработная плата варьировалась от средней (25 канадских долларов) до более низкой (18 канадских долларов) и верхние (32 канадских доллара) значения в диапазоне.

Нерабочие расходы. Затраты на приобретение («невозвратные») насосов PCA не учитывались, как и затраты, связанные с обучением и обслуживанием насосов. Нерабочие расходы оценивались по расходам на приобретение больницы. Для PCA это включает стоимость трубок (9,70 канадских долларов) и картриджа с морфином, которые, как предполагалось, действовали при заключении контракта на помпу без покупки (8,75 канадских долларов за картридж). Это была самая низкая цена из доступного диапазона (8 долларов.От 75 до 19,35 канадских долларов). Что касается внутримышечных инъекций, то внебольными расходами были инъекции обычной и спасательной дозы (каждая по 0,27 доллара [лекарство + материал]).

Анализ чувствительности. Поскольку большинство экономических данных не были выборочными данными, а скорее присвоенными данными (как описано), экономическая оценка была «детерминированной», а не «стохастической». [34] Следовательно, было невозможно представить оценки затрат для значимой статистической обработки ( значения вероятности и доверительные интервалы).Чтобы учесть неопределенность, экономическая оценка включала анализ чувствительности, чтобы определить, повлияли ли изменения в ключевых допущениях на основные результаты.

Уровни боли в покое были низкими и сопоставимыми в двух группах лечения (рис. 1). То же самое относилось и к боли, когда пациенты меняли положение и ходили. Сопоставимые баллы также наблюдались по шкале снятия боли и опроснику боли МакГилла (таблица 3).Результаты анализа мощности [30] показали, что отсутствие существенной разницы в показателях ВАШ нельзя объяснить недостаточным размером выборки. Как показано в таблице 3, значения 1- [маленькая бета, греческий] превышают 0,80 для всех показателей VAS, кроме одного.

Рис. 1. Баллы боли в покое в группах обезболивания под контролем пациента и внутримышечного введения во время исследования. Значения представляют собой среднее значение +/- SEM.

Рисунок 1.Оценка боли в покое в группах обезболивания под контролем пациента и внутримышечном введении во время исследования. Значения представляют собой среднее значение +/- SEM.

Таблица 3. Средние значения, полученные по различным показателям боли в группах PCA и IM

Анализ параметров послеоперационного восстановления не выявил достоверных различий между группами PCA и внутримышечного введения (таблица 4).Единственным исключением было время сидения в кресле без посторонней помощи, которое было значительно дольше у пациентов с PCA, чем у пациентов с внутримышечным введением. Статистическая мощность [31] была достаточной для большинства мер восстановления (см. Значения 1- [маленькая бета, греческий язык] в таблице 4).

Таблица 4. Время послеоперационного восстановления в группах PCA и IM

Существенные межбольничные различия наблюдались по некоторым параметрам восстановления. Время до возобновления твердой диеты различается более чем на 30 часов в двух больницах (HD: 49 +/- 13, n = 70; RV: 83 +/- 28, n = 35; P <0,0001). Также были отмечены межбольничные различия во времени восстановления функции кишечника после операции (HD: 77 +/- 30; RV: 57 +/- 16 часов; P <0,004) и выписки из больницы (HD: 7 +/- 1; RV: 5 +/- 1 день; P <0,0001).

Что касается удовлетворенности пациентов, не было различий между группами, получавшими PCA и внутримышечные.Средние оценки по ВАШ для общей эффективности анальгетического лечения составили 8,7 +/- 1,5 и 8,8 +/- 1,5, соответственно (P = 0,79). Девяносто четыре процента пациентов в группе PCA сообщили, что они наверняка или вероятно выберут тот же самый анальгетический метод для гипотетической будущей операции, по сравнению с 83% в группе внутримышечных инъекций (P = 0,34).

Пациенты в группе внутримышечного введения (n = 48) получали больше морфина, чем пациенты в группе PCA (n = 47) в течение 48-часового периода исследования (132 +/- 37 vs. 93 +/- 50 мг; P <0,0001). Ни одному из пациентов с PCA не потребовалось лечение неотложной помощи, по сравнению с 30% в группе, получавшей внутримышечное введение (14 из 47). Коррекция дозы требовалась чаще в группе внутримышечного введения (63%), чем в группе PCA (15%) (P <0,0001).

Лечение анальгетиками более 10% участников исследования было прекращено из-за трудноизлечимых побочных эффектов (таблица 2). Распределение было сходным в группах PCA (10 из 60; 17%) и внутримышечных (7 из 64; 11%) (P = 0.37). В таблице 5 показано возникновение побочных эффектов у всех пациентов, включенных в исследование (n = 123), и которым требовалось лечение по поводу побочных эффектов. Не было обнаружено различий между двумя группами лечения, и средние уровни седативного действия также были сопоставимы в течение 48 часов исследования (PCA: 0,8; диапазон 0–3; внутримышечный: 0,7; диапазон 0–3; P = 0,51).

Таблица 5. Пациенты в группах PCA и IM, которым требовалось лечение по поводу побочных эффектов

Поскольку сравнимые результаты эффективности наблюдались для обоих методов лечения, экономическая оценка приняла форму анализа минимизации затрат [35], в котором анализ проводится исключительно на основе затрат.Первичный вопрос любой экономической оценки — это то, какие затраты следует подсчитать. Поскольку в данном случае решение принимает больница, ее затраты имеют первостепенное значение, и поэтому анализ минимизации затрат был рассчитан с точки зрения больницы. [36,37] Результаты анализа представлены в Таблице 6 и Таблице 7. Все расчеты производились для 48 часов PCA или регулярной внутримышечной терапии и включали пациентов, у которых лечение было прекращено преждевременно.

Таблица 6. Время персонала для 48 часов PCA и регулярного IM-лечения

Таблица 7. Затраты (канадские доллары), связанные с 48-часовым PCA и регулярным IM-лечением

(таблица 6) указывает на среднее значение рабочего времени для каждого лечения. Существуют категории, связанные с обычной сестринской деятельностью, и те, которые выполняются в зависимости от пациента (например,g., замена картриджа, лечение нежелательных явлений, изменение дозы). Такие события представляют собой комбинации времени, необходимого для лечения события, и средней частоты события в каждой группе лечения. Регулярное внутримышечное введение потребовало больше времени для медсестер, чем ПКА.

(Таблица 7) указывает на затраты на оплату труда и вне ее. Затраты на оплату труда медсестер (и итоговые результаты затрат) представлены для трех различных предположений о заработной плате медсестер.Во всех случаях было установлено, что внутримышечный метод лечения является экономичным. Даже если бы лечение PCA было ограничено 24 часами (поскольку можно было бы утверждать, что 48 часов не обязательно подходят для всех пациентов), это все равно будет способствовать регулярному плановому внутримышечному дозированию из-за более высоких постоянных затрат на PCA.

Изменения дозировки были единственной переменной в исследовании со значительной разницей между PCA и внутримышечным лечением.Финансовые последствия таких изменений были асимметричными. Хотя изменения дозы были более частыми в группе внутримышечного введения, время, связанное с этими изменениями, было минимальным (таблица 6). Для PCA последствия для времени медсестер были более значительными, потому что программу помпы нужно было изменить и подтвердить, что потребовало дополнительной медсестры для подтверждения, поиска дополнительной медсестры и т. Д. В результате среднее время, связанное с изменениями дозы для PCA и внутримышечного лечения, было схожим, несмотря на разную частоту изменения дозы между группами лечения. Общее ожидаемое время, связанное с аварийными дозами и изменениями доз в группе внутримышечного введения, составляло 259 с, тогда как в группе PCA оно составляло 75 с (разница приблизительно 3 мин). Таким образом, единственное существенное различие в частоте событий минимально влияет на разницу в стоимости.

Поскольку время ухода за больными было важным параметром, он был подвергнут анализу чувствительности. [34] Было предоставлено дополнительное время для поиска ключа от наркотиков и сбора материалов для инъекций.Это было сделано путем варьирования предполагаемого времени ходьбы в палаты пациентов и из них, чтобы повлиять на время для всех действий, которые требовали дополнительных посещений медсестрой к пациентам. Только увеличив время до более чем 300% от исходного уровня, общие затраты на PCA сравнялись с общими затратами на внутримышечные инъекции, и это было достигнуто только с сопутствующим крайним предположением, что использовались только медсестры с самой высокой заработной платой.

Несколько других анализов чувствительности были выполнены путем изменения допущений, которые намеренно предвзято относились к анализу относительно внутримышечной терапии.Это было сделано путем снижения до минимальных значений (и до 0, если применимо) всех категорий затрат, которые были уникальными для PCA (например, настройка помпы, внутривенная инфильтрация; см. Таблицу 6). Эти результаты снова свидетельствуют в пользу внутримышечной терапии при всех предположениях, за исключением крайней, искусственной ситуации, в которой всем медсестрам в отделении будет выплачиваться самая высокая заработная плата. В таком случае разница в стоимости сместилась в пользу лечения PCA на 1,92 доллара (канадский доллар). В более реалистичной ситуации, когда в отделении будет смешанная заработная плата медсестер, результаты этого упражнения, сложенные против внутримышечных инъекций, по-прежнему благоприятствуют этому способу лечения.

Настоящее исследование — первое, показывающее, что регулярные внутримышечные инъекции морфина в сочетании с частой оценкой боли и адекватной корректировкой дозы могут обеспечить обезболивание, сопоставимое с PCA после гистерэктомии. Отсутствие различий между двумя группами лечения не было вызвано недостаточной статистической мощностью, и, в отличие от большинства предыдущих исследований, в текущем исследовании измеряли боль в покое и при движении.

Когда мы рассматриваем множество исследований, которые установили обезболивающее превосходство PCA, результаты текущего исследования могут показаться удивительными. Однако в большинстве этих исследований АКП сравнивали с внутримышечным введением по требованию [7,11,38,39], тогда как в текущем исследовании использовался регулярный режим введения. Кроме того, дозы внутримышечных инъекций были скорректированы для удовлетворения конкретных потребностей пациентов, что является чрезвычайно важным фактором успеха любой анальгетической терапии. [1,14,18] В результате изменения дозы были более частыми в группе внутримышечного введения, чем в группе PCA.

Что касается приема лекарств, пациенты с PCA получали меньше морфина, чем пациенты в группах внутримышечных инъекций. Несколько исследований и клинических отчетов [1,5,40-42] указывают на то, что пациенты, использующие АКП, редко принимают лекарства для полного облегчения. Менее чем оптимальная анальгезия может наблюдаться при PCA просто потому, что пациенты предпочитают боль, а не побочные эффекты лекарств.Очевидно, что надлежащее обучение пациента — не единственное решение этой проблемы. Также должны применяться более агрессивные стратегии лечения и даже предотвращения побочных эффектов опиоидов (например, профилактическая противорвотная терапия); это верно независимо от типа используемого режима приема опиоидов.

Мы не обнаружили, что PCA улучшает послеоперационное восстановление или сокращает продолжительность пребывания в больнице. Если более быстрое восстановление действительно связано с превосходной анальгезией, текущие результаты не удивительны, поскольку оба метода лечения были одинаково эффективны для контроля боли.Однако также возможно, что различия в группах лечения были скрыты важными различиями в моделях хирургической практики, о чем свидетельствуют значительные межбольничные различия по нескольким параметрам восстановления. Как отмечают несколько авторов, [17,23,43] такие показатели, как время до возобновления твердой диеты, первые прогулки и выписка из больницы, могут зависеть не только от скорости выздоровления пациента, но и от таких факторов, как практика хирурга, больница. политика выписки, социальные условия и географические реалии.

При оценке метода обезболивания необходимо учитывать другие критерии, кроме эффективного обезболивания, и, безусловно, важна удовлетворенность пациента. [4,44] В текущем исследовании удовлетворенность пациентов PCA или внутримышечной терапией была сопоставимой. Как отмечает Браун [45], в литературе нет убедительных доказательств того, что пациенты лучше удовлетворены РСА. Мы не можем отрицать, что пациенты хорошо переносят PCA.Тем не менее, пациенты могут быть довольны обезболиванием, обеспечиваемым регулярным внутримышечным введением опиоидов. Возникает соблазн предположить, что удовлетворенность пациентов могла бы даже быть увеличена, если бы внутримышечные инъекции были заменены подкожными инъекциями, вводимыми через набор для инфузии с крыльями, тем самым предотвращая боль, связанную с последующими внутримышечными инъекциями.

Часто утверждают, что внутримышечное дозирование не может обеспечить адекватную анальгезию боли, связанной с деятельностью (случайная боль), без введения чрезмерных доз лекарства и возникающих побочных эффектов во время периодов отдыха.[16] В текущем исследовании частота побочных эффектов была сопоставима в группах, получавших РСА и внутримышечно, и оба метода лечения были одинаково эффективны для контроля возникающей боли.

Таким образом, регулярное введение опиоидов в сочетании с частой оценкой боли и гибкостью дозирования может обеспечить такое же хорошее обезболивание, как PCA после гистерэктомии. Хотя результаты должны быть воспроизведены с другими типами хирургии, PCA, по-видимому, не имеет клинических преимуществ с точки зрения удовлетворенности пациентов, профиля побочных эффектов или скорости послеоперационного восстановления после гистерэктомии.Внутримышечная терапия требует большего количества корректировок дозы, чем PCA, и это можно рассматривать как недостаток. Однако, сделав изменение дозы частью стандартного рецепта внутримышечной терапии, процедура может быть значительно упрощена.

Наше исследование предполагает, что относительная стоимость является еще одним важным аргументом в пользу регулярной внутримышечной терапии после гистерэктомии. Фиксированное внутримышечное введение потребовало больше времени для медсестер, чем PCA, но общие затраты были ниже.Разница в стоимости медсестер в пользу PCA компенсировалась затратами на лекарства и материалы, связанными с этим типом лечения, даже несмотря на то, что стоимость самих помп считалась нулевой. Поскольку анализ был основан на насосах, уже принадлежащих больницам, было уместно игнорировать закупочную цену (невозвратные, «невозвратные» затраты). [36,37] Для аналогичной модели, в которой покупка таких насосов рассматривается по этому показанию, результаты были бы даже более благоприятными для внутримышечных инъекций, потому что к затратам на покупку (и обучение) нужно было бы добавить другие расходы на использование PCA.Даже если эти насосы уже принадлежали больницам, это не выглядит так, как будто они должны использоваться в этой области показаний, если только институциональная среда значительно не отличается (предпочтение внутримышечно) или если очень мягкое предпочтение пациентов для PCA как гипотетического повторного лечения вариант (93% по сравнению с 83% для группы внутримышечных инъекций) может быть переведен в окончательную величину, которая превосходит экономическое преимущество внутримышечной инъекции. Основываясь на предыдущих наблюдениях, [20,45,46] это сомнительно, но дальнейшие исследования могут быть полезны.

В экономическом анализе упор сделан на временные затраты медсестер. Смайт и др. [24] обнаружили увеличение времени медсестер для PCA, но они ошибочно пришли к выводу, что, поскольку разница во времени медсестер не повлияет на укомплектование персоналом, их затраты можно не учитывать. Мы не предполагаем, что экономия времени подразумевает меньшее количество персонала и, следовательно, экономию затрат. Если это так, то экономия меньше, чем человеко-смены, будет означать отсутствие экономии. Однако представление о том, что «если мы… не выпишем медсестру вместе с пациентом, сбережений будет невозможно достичь» [17], неверно.Мы апеллируем к стандартному понятию «альтернативных издержек» в экономической теории, в котором предполагается, что у персонала есть альтернативные способы использования своего времени в любой момент, и что экономия времени при выполнении одной задачи освобождает время для других. Эта экономия не является «теоретической»; скорее это повышение производительности, и его следует оценивать ценой труда.

Очевидно, что для регулярной внутримышечной терапии время ухода должно было стать важным вкладом в общие затраты.Это также было важно при PCA, хотя, по всем предположениям, внутримышечное введение требовало больше времени для медсестры. Во всех случаях, когда события были общими как для PCA, так и для обычных внутримышечных инъекций (в отличие от событий, которые были уникальными для любого лечения, таких как установка помпы PCA или введение экстренной дозы в группе внутримышечных инъекций), средняя разница во времени кормления между группы лечения были минимальными (<60 с для всех категорий событий, кроме одной; см. Таблицу 6). Следовательно, любые ошибки во временных оценках в таких категориях мало повлияют на разницу в стоимости, потому что ошибки появятся в обеих группах лечения, а корректировка до более точных цифр все равно приведет к небольшой разнице. Дальнейшие испытания чувствительности результатов к ошибкам во временных оценках были выполнены путем уменьшения нескольких событий, связанных с PCA, до минимальных значений. Ни в коем случае, даже при крайне благоприятных для СПС предположениях, СПС не имел каких-либо важных экономических преимуществ.

Хотя наблюдаемая разница в стоимости между двумя видами лечения была невелика, было бы ошибкой игнорировать их, потому что на самом деле «мелкие» товары часто имеют большие финансовые последствия именно потому, что их легко игнорировать.[47] Что еще более важно, если PCA не более эффективен, чем обычные внутримышечные инъекции, коэффициент дополнительной экономической эффективности для PCA бесконечен, [48] и, следовательно, согласно всем экономическим методологическим аргументам, это явно нежелательная альтернатива. доплачивать за то, что не лучше. В этой среде, ориентированной на разумные затраты, есть вмешательства, которые обеспечивают положительную выгоду, но не используются, поскольку дополнительные выгоды не оправдывают дополнительных затрат. Поэтому особенно трудно оправдать более дорогостоящее и столь же эффективное вмешательство.

Возможно, многие положительные мнения о стоимости PCA основаны на чрезмерно упрощенных представлениях о том, что необходимо при лечении PCA. Например, Джонс и Брукс [49] заявили, что «все, что медсестры должны были сделать для пациентов с PCA, — это прикрепить заполненное устройство, проверить приблизительное потребление морфина каждую смену, а затем прекратить его использование через три дня». Однако, как предположил Ready [50]: «Существует широко распространенное заблуждение, что обезболивание с помощью PCA полностью автоматическое.Фактически, PCA может использоваться оптимально только тогда, когда он сопровождается регулярным квалифицированным уходом и медицинским наблюдением ». Текущее исследование показывает, что затраты на лечение PCA более сложны, чем принято думать.

Экономические или клинические результаты не исключают, что АКП может быть лучшей альтернативой для других типов пациентов (например, когда необходимо более длительное лечение, поэтому высокие фиксированные затраты на АКП разбавляются временем). Как отмечалось ранее, выводы ограничиваются пациентами, перенесшими гистерэктомию. Однако возникают вопросы, имеющие более широкий охват. Экономические оценки редко показывают, что разумно эффективное вмешательство никогда или всегда оказывается рентабельным. Скорее, для определенных типов пациентов (групп риска) многие действенные вмешательства также могут быть рентабельными. Для других пациентов этого может никогда не быть. Возможно, PCA следует нацелить именно на пациентов, которые, как ожидается, плохо справляются с регулярными внутримышечными инъекциями, поскольку его разработчики предполагали его использование.[17] У таких пациентов это может быть дешевле и более эффективно. Сказать, что фиксированная внутримышечная доза опиоидов представляет собой эффективный режим обезболивания при низких затратах, не означает, что это панацея. Как и в случае любого другого режима обезболивания, некоторые методы (или способы введения) лучше подходят для определенных пациентов, чем для других. Плодотворной областью исследования могло бы стать определение характеристик пациента, которые лучше всего соответствуют конкретному методу обезболивания.

Авторы благодарят Хелен Ланкто, Б.Sc, R.N., и Lucie Beauregard, B.Sc, R.N., за помощь во время этого исследования; медперсоналу, гинекологам и анестезиологам больниц Hotel-Dieu и Royal Victoria за их сотрудничество; М. Марк Дюмон, проводивший статистический анализ; Джоселин Фортин за секретарскую работу; и Minogue Medical Inc. (Монреаль, Квебек, Канада) и David Bull Laboratories (Монреаль, Квебек, Канада), которые предоставили насосы PCA и предварительно заполненные картриджи для исследования.

[кинжал, кинжал] Хотя медсестры не всегда выполняют свои задачи с «нормальной» скоростью, именно это представляет интерес для этих целей, чтобы предотвратить влияние случайных эффектов между курсами лечения на результаты.Более того, согласно теории альтернативных издержек в экономике, если медсестры торопятся, это, по-видимому, связано с тем, что их время в этот момент более ценно, чем когда они не спешат. Это отражает более высокую производительность на тот момент. Подсчет фактически затраченного времени приведет к недооценке затрат времени и искажению анализа.

Результаты анализа больничной базы данных и оценки литературы

Исследование клинической экономики и результатов 2014: 6 представьте свою рукопись | www.dovepress.com

Dovepress

Dovepress

317

Текущая стоимость внутривенной анальгезии опиоидами PCA

заблокированный картридж с лекарством и радиочастотная идентификация

большого пальца руки пациента обеспечивают безопасный доступ. В открытом исследовании

с активным компаратором послеоперационные пациенты, рандомизированные

в систему суфентанила, имели более высокую степень удовлетворенности пациентов,

более высокие оценки простоты ухода как для пациентов, так и для

по сравнению с внутривенным введением морфина PCA. 27

Заключение

Таким образом, потребности пациентов в опиоидах значительны

после серьезной операции, а затраты на опиоидные препараты и оборудование для внутривенной PCA

, хотя и незначительно варьируются между

различными типами хирургических вмешательств, являются всего лишь выше 100 долларов в день.

Дополнительные затраты на побочные эффекты, связанные с внутривенным введением КПК

, сложно определить количественно, но они могут значительно увеличить эти затраты

до более чем 300 долларов в день.Этих побочных эффектов можно практически избежать с появлением более новых неинвазивных систем обезболивания, активируемых пациентом

. В нынешней среде возмещения расходов на медицинское обслуживание

оптимально, когда новые госпитальные лекарственные препараты и устройства

могут продемонстрировать экономическую эффективность

в дополнение к клиническому превосходству над текущим стандартом лечения

.

Раскрытие информации

Это исследование спонсировалось AcelRx Pharmaceuticals,

Inc.Pharmerit International получила гонорары за проведение

анализа базы данных. PP — сотрудник AcelRx,

разработчиков новых обезболивающих. XJ и JS — сотрудники

Pharmerit International, консультационной фирмы

по экономике здравоохранения. Это исследование было частично представлено в виде плаката на

Международном обществе фармакоэкономики и результатов

Research, 19-й ежегодной международной конференции, 31 мая —

2 июня 2014 г., Монреаль, Канада.Авторы не сообщают о других

конфликтах интересов в этой работе.

Ссылки

1. Ballantyne JC, Carr DB, Chalmers TC, Dear KB, Angelillo IF, Mosteller F.

Послеоперационная анальгезия, контролируемая пациентом: метаанализы начальных ран-

контролируемых исследований. J Clin Anesth. 1993. 5 (3): 182–193.

2. Худкова Дж., Макникол Э, Куа С. , Лау Дж., Карр Д.Б.

Опиоидная анальгезия под контролем пациента в сравнении с традиционной опиоидной анальгезией при послеоперационной

боли.Кокрановская база данных Syst Rev.2006; 4: CD003348.

3. Hankin C, Schein J, Clark J, Panchal S. Неблагоприятные события, связанные с

внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом. Am J Health Syst Pharm.

2007; 64 (14): 1492–1499.

4. Хикс Р. У., Сикирика В., Нельсон В., Шейн Дж. Р., Кузинс Д. Д.. Лекарство

ошибок, связанных с обезболиванием под контролем пациента. Am J Health Syst Pharm.

2008; 65 (5): 429–440.

5. Мейснер Б., Нельсон В., Хикс Р., Сикирика В., Ганье Дж., Шейн Дж.Ставка

и затраты, связанные с ошибками внутривенного обезболивания, контролируемого пациентом.

Hosp Pharm. 2009. 44 (4): 312–324.

6. Институт безопасных методов лечения. Функция лекарств повышенной готовности:

, снижающая вред для пациента от опиатов. Предупреждение о безопасности лекарств ISMP,

, 22 февраля 2007 г. Доступно по адресу: http://www.ismp.org/Newsletters/

sharpcare / article / 20070222.asp. По состоянию на 27 января 2014 г.

7. Баднер Н.Х., Дойл Дж. А., Смит М. Х., Херрик И. А..Эффект варьирования внутри-

венозной контролируемой пациентом дозы обезболивания и интервала блокировки, в то время как

поддерживает постоянную максимальную почасовую дозу. J Clin Anesth. 1 996; 8 (5):

382–385.

8. Финн Т. Премьер База данных перспектив: сравнительная эффективность

исследование. Доступно по адресу: http://hcmatters.com/2012/04/premier-

перспективах-база-данных-сравнительное-исследование-эффективность-cer-

проверено / # sthash.WPix7UW0.dpuf. Проверено 1 мая 2014 г.

9. Поиск кода МКБ-9 [веб-страница в Интернете]. Балтимор: Центры

услуг Medicare и Medicaid; 2014. Доступно по адресу: http: //www.cms.

gov / medicare-охват-база данных / staticpages / icd-9-code-lookup.aspx.

По состоянию на 31 мая 2014 г.

10. CPT — Текущая процедурная терминология [веб-страница в Интернете]. Chi-

cago: Американская медицинская ассоциация; 2014. Доступно по адресу: http: // www.

ama-assn.org / ama / pub / doctor-resources / solutions-management-your-

практика / coding-billing-insurance / cpt.page. По состоянию на 31 мая 2014 г.

11. Индекс потребительских цен [веб-страница в Интернете]. Вашингтон: США

Министерство труда; 2014. Доступно по адресу: http://www.bls.gov/cpi/.

По состоянию на 31 мая 2014 г.

12. Webster J, Osborne S, Rickard C, Hall J. Клинически показано

по сравнению с рутинной заменой периферических венозных катетеров.

Кокрановская база данных Syst Rev.2010; 3: CD007798.

13. Вебстер Дж., Кларк С., Патерсон Д. и др. Обычный уход за периферическими

внутривенных катетеров по сравнению с заменой по клиническим показаниям:

рандомизированное контролируемое исследование. BMJ. 2008; 337: 157–160.

14. Engemann JJ, Friedman JY, Reed SD, et al. Клинические результаты и затраты из-за

бактериемии Staphylococcus aureus среди пациентов, длительно получающих гемодиализ

.Инфекционный контроль Hosp Epidemiol. 2005. 26 (6): 534–539.

15. Рид Д., Кеммерли С.А. Инфекционный контроль и профилактика: обзор

внутрибольничных инфекций и экономических последствий.

Ochsner J. 2009; 9 (1): 27–31.

16. Джаггер Дж., Хант Э. Х., Бранд-Эльнаггар Дж., Пирсон Р. Д.. Частота уколов иглой

травм, причиненных различными устройствами в университетской больнице. N Engl J Med.

1988; 319 (5): 284–288.

17. Хэтчер IB.Снижение травм от острых предметов среди медицинских работников:

проект улучшения качества контейнеров для острых предметов. Jt Comm J Qual Improv.

2002; 28 (7): 410–414.

18. Schechter LN, Harshaw Q, Frye CB, Ernst FR, Krukas MR, Shillington AC.

Затраты, связанные с внутривенной анальгезией, контролируемой пациентом (IV PCA)

в больницах США. Цените здоровье. 2013; 16: А117.

19. Ассоциация по развитию медицинского оборудования. Безопасное введение

пациентов: приоритетные вопросы от AAMI / FDA Infusion Device

Summit, 2010.Доступно по адресу: http://www.aami.org/infusionsummit/

AAMI_FDA_Summit_Report.pdf. По состоянию на 27 января 2014 г.

20. Klein JR, Heaton JP, Thompson JP, Cotton BR, Davidson AC,

Smith G. Инфильтрация брюшной стенки местным анестетиком

после тотальной абдоминальной гистерэктомии не дает эффекта сохранения опиоидов. . Br J

Anaesth. 2000. 84 (2): 248–249.

21. Нг А., Паркер Дж., Тугуд Л., Коттон Б. Р., Смит Г. Имеет ли опиоид-

щадящий эффект ректального диклофенака после общей абдоминальной гистерэктомии

на пользу пациенту? Br J Anaesth.2002. 88 (5): 714–716.

22. Рейнольдс Л.В., Хоо Р.К., Брилл Р.Дж., Норт Дж., Рекер Д.П., Вербург К.М. Специфический ингибитор

ЦОГ-2, вальдекоксиб, является эффективным, сберегающим опиоиды анальгетиком

у пациентов, перенесших тотальную артропластику коленного сустава. J Pain Symptom

Manage. 2003. 25 (2): 133–141.

23. Кехлет Х. Послеоперационное избавление от опиоидов для ускорения выздоровления: каковы проблемы

? Анестезиология. 2005. 102 (6): 1083–1085.

24. Фаяз М.К., Абель Р.Дж., Пью С.К., Холл Д.Е., Джаяни Г., Мекленбург Дж. С..

Опиоидсберегающие эффекты диклофенака и парацетамола приводят к

улучшенным исходам после кардиохирургических операций. J Cardiothorac Vasc Anesth.

2004; 18 (6): 742–747.

Учет затрат по проекту | MyFinancial.desktop

Система учета затрат по проекту (PCA) — это общеуниверситетская система, которая позволяет отделам UW отслеживать расходы, сообщать о доходах, начислять заработную плату и отслеживать другие финансовые данные. PCA Коды создаются, настраиваются и обслуживаются отделами UW.

• Разработка и поддержка структуры кодирования проекта, называемой Планом счетов, для финансовых данных
• Определить кодировку PCA по умолчанию для обеспечения согласованного кодирования финансовых транзакций на основе проектов, главных исследователей, оборудования или других параметров
• Назначьте коды PCA для CTI, ISD, ProCard, CTA, заявок, ваучеров журнала и других записей финансовых транзакций

Существует два типа PCA: PCA UltraLite и PCA Lite. PCA UltraLite и PCA Lite принципиально одинаковы; оба позволяют кодировать и отслеживать транзакции, но они различаются требуемым доступом, настройкой, реализацией и способом сообщения кодов.

PCA UltraLite не требует доступа к FIN, создания, ввода и ведения формального плана счетов в FIN, а также не требует активации кода организации в FIN. Коды PCA UltraLite могут быть добавлены при инициировании и отправке широкого спектра финансовых транзакций, например: сверка ProCard и покупки или возмещения через ARIBA.PCA UltraLite также позволяет пользователям по мере необходимости вводить коды для разнесенных транзакций в MyFD посредством перевода расходов. Эти коды появятся в сводном отчете по транзакциям, и их также можно будет запросить. PCA UltraLite — самый простой и гибкий для программирования и внесения изменений.

Преимущества использования PCA UltraLite:

• Простота реализации: просто начните использовать свои коды! Вам не нужно ничего активировать или настраивать в FIN
• Максимальная гибкость: если ваши потребности в отчетности изменится, вы можете легко начать использовать новые коды
• Никакого дополнительного доступа или ввода данных в FIN не требуется

PCA Lite требует от пользователей создания и ведения формального плана счетов в FIN. Кроме того, перед вводом плана счетов в FIN пользователь должен получить доступ к FIN (управляется командой Administrative Systems в UW IT), а код организации должен быть активирован для PCA (MyFD поможет вам ввести свой код организации. в статус, чтобы создать свой План счетов, а затем активировать его). Чтобы понять шаги, просмотрите раздел «Начало работы с PCA».

После того, как код организации будет активен и План счетов будет введен в FIN, пользователи увидят коды по умолчанию, появляющиеся в полях Задача, Вариант и Проект в Сводке транзакции.Эти коды по умолчанию будут отображаться для всех транзакций в бюджетах под активным кодом организации PCA, к которым не применяются коды PCA. Транзакции, к которым применены коды PCA, будут отображать коды в отчете «Сводка транзакций» в MyFD.

Преимущества создания формального плана счетов (PCA):

• FIN проверяет коды PCA при обработке ваших финансовых транзакций
• FIN предоставляет системный набор кодов по умолчанию, который будет применяться ко всем транзакциям в соответствующем коде организации
Коды
• PCA отображаются в сводном отчете о транзакциях MyFD (в дополнение к подробному отчету о транзакциях и с помощью инструмента запроса)

Решая, какая версия PCA лучше для вас, стоит подумать о том, как вы ожидаете сообщения о кодах. Учитывайте объем транзакций, которые вы ожидаете от кодирования; если вы используете стандартный набор из нескольких кодов, PCA UltraLite работает достаточно хорошо. Если вы кодируете все транзакции и используете множество кодов, PCA Lite может быть лучше. Если у вас есть временные должности или высокая текучесть кадров, дополнительный доступ для поддержания FIN for PCA Lite может вызвать проблемы. Если вы извлекаете данные в теневую систему, PCA UltraLite может не работать.

Ознакомьтесь с нашими часто задаваемыми вопросами о кодах PCA.

PCA: Присоединяйтесь к клубу! Присоединяйтесь к веселью!

Есть Порше? Присоединиться к клубу. Уже более 140 000 ваших друзей-владельцев Porsche.

Вот уже более 65 лет Американский клуб Porsche занимается повышением уровня владения Porsche. Независимо от ваших интересов — социальных, технических или конкурентных — PCA есть что предложить каждому владельцу Porsche.

Мы знаем безудержную радость, которую может доставить владение Porsche, и мы создали сообщество вокруг этого чувства.Porsche Club of America предлагает непревзойденный опыт вождения, техническую помощь, привилегии для участников и дух товарищества. За прошедшие годы наш клуб вырос до 146 регионов по всей Северной Америке. Мы гарантируем, что рядом с вами находится регион PCA, наполненный дружелюбными фанатиками Porsche.

Компания PCA считает, что все Porsche равны. Итак, если вы увлечены своими 356, 911, 914, 924, 928, 944, 968, Macan, Cayenne, Cayman, Boxster, Taycan, Panamera или любыми другими удивительными моделями Porsche, вас всегда ждут на наших мероприятиях и посиделки.

Из более чем 3500 местных и национальных мероприятий, включая мероприятия по вождению, общественные встречи, автокросс, трек-дни, обучение высококвалифицированных водителей, клубные гонки, технические сессии, автомобильные выставки, эксклюзивные эксклюзивы и премьеры: на PCA каждый найдет что-то для себя.

Членство открыто для всех владельцев, совладельцев или арендаторов Porsche в возрасте 18 лет и старше. Во время присоединения зарегистрированному участнику разрешается указать либо родственника, либо другое заинтересованное лицо, которое станет аффилированным членом, без каких-либо дополнительных затрат.Член семьи или аффилированный член также должен быть не моложе 18 лет.
Если у вас еще нет Porsche, но вы хотите присоединиться к PCA, рассмотрите возможность участия в нашей программе PCA Test Drive.

Если у вас еще нет Porsche, но вы хотите присоединиться к PCA, рассмотрите возможность участия в нашей программе PCA Test Drive.

PCA доступно с тремя вариантами оплаты:

• 1 год ….. $ 46
• 2 года … 90 $
• 3 года … 132 $

Членские взносы уплачиваются в U.S. средства чеком, денежным переводом, Visa, MasterCard или American Express. Взнос включает подписку на Porsche Panorama , удостоенный наград ежемесячный журнал PCA и ведущее в мире издание, посвященное Porsche.

Готовы присоединиться?

Щелкните здесь, чтобы получить дополнительную информацию о способах оплаты, или, если вы хотите произвести оплату онлайн и иметь под рукой свою кредитную карту и VIN Porsche, перейдите прямо к форме заявки на членство.

src = «https: // www.facebook.com/tr?id=351606958738134&ev=PageView

& noscript = 1 «/>

FAQs — PCA

Примерно 30% учащихся PCA получают финансовую помощь от школы. Обратиться за помощью не сложно, но требуется время, чтобы правильно заполнить формы и предоставить нам документацию о вашем финансовом положении. Чтобы получить максимально возможный пакет финансовой помощи, вам следует подать заявление на получение финансовой помощи PCA сразу после подачи заявления о приеме.

БАКАЛАВР

Стоимость обучения в Парижском колледже искусств по программе бакалавриата составляет 14000 евро за семестр (2019-2020). При определенных условиях мы предоставляем стипендии, ссуды и стажировки на территории кампуса иностранным студентам с финансовыми нуждами и / или академическими достижениями, чтобы помочь оплатить их стоимость обучения; они могут покрыть до 50% платы за обучение.

Подробнее здесь: Финансирование образования

ВЫПУСКНИК

Стоимость обучения в Парижском колледже искусств для магистратуры составляет 28000 евро в год для иностранных студентов или 14000 евро для граждан ЕС / ЕЭЗ / Швейцарии (2019-2020).При определенных условиях мы предоставляем стипендии, ссуды и стажировки на территории кампуса иностранным студентам (не из ЕС / ЕЭЗ / Швейцарии) с финансовыми потребностями и / или академическими заслугами, чтобы помочь оплатить стоимость обучения, они могут покрыть до 50% стоимость обучения. После того, как студенты подадут заявление о приеме в Парижский колледж искусств, они получат доступ к нашему заявлению о финансовой помощи в приемной секции на сайте mon.paris.edu

Подробнее здесь: Финансирование образования

ПРОГРАММА ПОМОЩИ КОЛЛЕДЖУ (CAP)

Все студенты, получившие финансовую помощь, должны участвовать в программе CAP и проходить установленное количество часов в каждом семестре в кампусе, помогая академическому или административному отделу. Часы, которые они завершают, сокращают срок их обучения в следующем семестре; по желанию студента часть премии может быть получена в виде ежемесячной стипендии. Участие в программе помощи колледжу обязательно, так как оно напрямую влияет на оценку финансовых потребностей. Если студент не успевает завершить все отведенные часы своего CAP, его общий пакет финансовой помощи будет уменьшен при ежегодном продлении.

ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЙ КРЕДИТ

Право на участие: студенты бакалавриата, сертификаты и иностранные (не входящие в ЕС) аспиранты.

Ниже приведены условия программы ссуды для студентов Парижского колледжа искусств:

Заем будет предоставлен в период вашего обучения в Парижском колледже искусств и не подлежит выплате до тех пор, пока вы не получите степень в Парижском колледже искусств.

По этой ссуде не будут взиматься проценты.

В качестве стимула и подтверждения хорошей гражданской позиции сообщества PCA и академических успехов вся или часть суммы, причитающейся по кредиту, будет уменьшена, когда вы закончите учебу в соответствии с приведенным ниже графиком, при соблюдении следующих условий:
1) Вы добросовестно соблюдать Кодекс поведения Парижского колледжа искусств. Нарушение Кодекса поведения приведет к немедленной утрате права на прощение ссуды.
2) Вы выполняете обязательства по присуждению компенсации CAP и соблюдаете Кодекс поведения CAP. Нарушение Кодекса поведения CAP приведет к немедленной утрате права на прощение ссуды.
3) Вы получили степень в Парижском колледже искусств. Студенты, покидающие PCA до окончания учебы, теряют право на прощение кредита.

Уровень сокращения кредита на основе совокупного среднего балла по окончании Парижского колледжа искусств:

100% — 3.75 или лучше

75% — от 3,5 до 3,74

50% — от 3,0 до 3,49

25% — от 2,5 до 2,99

0% — 2,49 и менее

Дополнительную информацию можно найти здесь.

ПРОГРАММА ЕЖЕМЕСЯЧНЫХ ПЛАТЕЖЕЙ

Ежемесячный план выплат (MPP) позволяет распределять выплаты в течение семестра. Если вы решите записаться, вам будет выставлен счет в размере 100 евро за семестр. MPP возможен для всех программ бакалавриата и магистратуры, включая Online Foundation. Это не относится к летней программе.

USAS — FPP Q.010

USAS Coding Instructions > предыдущая | следующие

26 Профиль счета затрат по программе

Агентство определено. Экран Профиль счета затрат на программу (26) используется для определения счетов затрат на программу (PCA) в USAS. PCA — это элемент кодирования, который используется для связывания транзакций со стратегической (программной) структурой агентства (см. Раздел «Структура классификации данных» на справочной странице USAS).PCA должны обновлять самый нижний установленный уровень структуры для обеспечения согласованной отчетности / отслеживания транзакций, связанных с программой. Поскольку программный код нельзя вводить в транзакции напрямую, его необходимо искать (выводить) из PCA.

Этот профиль должен быть создан агентствами для отслеживания стратегической структуры, определенной Законодательным бюджетным советом. Агентства также должны настроить PCA, чтобы разрешить определенную обработку USAS, такую ​​как действия по умолчанию для депозита и несанкционированные действия. Агентства должны определить структуру программы в профиле программного кода (D04) перед настройкой PCA. PCA не считается уровнем структуры программы; это элемент кодирования.

Профиль 26 может использоваться для идентификации PCA как прямого или косвенного для целей распределения затрат и для связи PCA с функцией Национальной ассоциации бизнес-служащих колледжей и университетов (NACUBO) и подфондом NACUBO.

 TEXAS S026 ЕДИНАЯ СТАНДАРТНАЯ СИСТЕМА УЧЕТА ММ / ДД / ГГ ЧЧ: ММ PM
 ССЫЛКА НА: ПРОФИЛЬ СЧЕТА СТОИМОСТИ ПРОГРАММЫ ПРОД
                                                                                
 ДЕЙСТВИЕ: (A = ДОБАВИТЬ, C = ИЗМЕНИТЬ, D = УДАЛИТЬ, N = ДАЛЕЕ, R = ОТМЕНИТЬ)
                                                                                
       АГЕНТСТВО: APPN ГОД: PCA:
                                                                                
         ТИП: НАЗВАНИЕ:
                                                                                
 КОД ПРОГРАММЫ: PCA GROUP: AGY BUD PRG LEVEL IND:
                                                                                
 ПОДФОНД NACUBO: ФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ КОД NACUBO:
    НОМЕР ПРИЛОЖЕНИЯ: ФОНД: ИНДЕКС:
                                                                                
                                                                                
  ГРАНТ № / PH: № ПРОЕКТА / PH:
       MPCODE: КОД АГЕНТСТВА - 1: 2: 3:
                                                                                
 INT ЗАРЯЖЕННЫЙ: ПО УМОЛЧАНИЮ INT PCA:
                                                           КОД СТАТУСА:
 ДАТА НАЧАЛА EFF: ДАТА ОКОНЧАНИЯ EFF: ДАТА ПОСЛЕДНЕЙ ПРОЦЕДУРЫ:
                                                                                
                                                                                
 F1-HELP F3-END F4-INTERRUPT F6-PROCESS
  

Этот профиль также может использоваться в качестве инструмента сокращения кодирования для предоставления определенных элементов кодирования каждый раз, когда PCA используется в транзакции. Следующие поля могут быть либо введены пользователем в транзакции, либо выведены USAS на основе профиля индексного кода (24) или профиля 26:

• Подфонд NACUBO (может быть определен PCA),
• Номер объекта,
• Фонд,
• Номер и этап гранта,
• Номер проекта и этап,
• PCA (можно определить по индексу),
Индекс
• (может быть выведен PCA),
• Универсальный код и
• Коды агентств 1–3.

Значения, введенные пользователем при вводе транзакции, имеют приоритет над значениями, выведенными из 24 или 26 профилей. Из-за порядка, в котором редактируются поля транзакции, если и индекс, и PCA используются для вывода одних и тех же полей, в транзакции будут использоваться значения, выведенные индексом, а не значения, выведенные PCA.

Этот профиль включается в ежегодное обновление профиля USAS. При обновлении профиля создаются новые записи профиля, которые будут использоваться в следующем финансовом году (FY) и году ассигнований (AY) на основе существующих записей профиля для текущего FY и AY.

ДЕЙСТВИЕ ( Обязательно )
Введите односимвольный код действия.

Лекарства, оборудование и побочные эффекты	Ориентировочная стоимость на пациента в долларах США (2012)	Предположение (общая стоимость × заболеваемость или частота)	Источник
Стоимость оборудования и опиоидных препаратов	$ 196–243 $	Анализ базы данных Premier	Premier
Флебит	$ 2. 18	24,50 доллара США (28,84 австралийских долларов * ) × 8% = 1,96 доллара США (2008 ** )	12, 13
Бактериемия	106,76 долларов США	(36 441 доллар США + 24 034 доллара США) (0,2% + 0,4%) / 2 = 90,71 (2005 ** )	12, 14, 15
Укол иглой у медицинского работника	1,67 доллара США	3 437 долларов США × 36,7 / 100 000 = 1,26 ( 2000 ** )	16, 17
IV Ошибки PCA	$ 35. 52	(733 долл. США × 407 + 552 долл. США × 17,22 долл. США) / 10 000 = 30,78 долл. США (2006 ** )	5
Итого	342–389 долл. США	–	–

* Примечание: Запись должна быть вызвана перед выполнением этого действия.

АГЕНТСТВО ( Контрольный ключ - Обязательно )
Введите трехзначный номер агентства, присвоенный агентству.

APPN ГОД ( Контрольный ключ - обязательно )
Введите двузначный год присвоения. Год ассигнования — это год, на который законодательный орган выделяет средства для составления бюджетов, внесения денег и выплаты обязательств.

PCA ( Управляющий ключ - обязательно )
Введите пятизначный номер PCA.

Примечание. Номера PCA с 99000 по 99999 зарезервированы для централизованного использования.

ТИП ( Требуется для добавления новой записи - Только для информационных целей )
Введите односимвольный тип PCA, чтобы идентифицировать PCA как прямой или косвенный. Это поле не используется подсистемой распределения затрат USAS.

НАЗВАНИЕ ( Требуется для добавления новой записи )
Введите название PCA (до 40 знаков).

КОД ПРОГРАММЫ ( Требуется для добавления новой записи )
Введите четырехзначный программный код. Программные коды определяются агентством в профиле D04. Это значение определяет уровень стратегической программной структуры, которая будет регистрироваться для финансовых целей. Значение должно соответствовать самому низкому уровню структуры программы агентства, установленному на экране D04. Например, если у агентства есть четыре уровня программных кодов, настроенных на экране D04, введенное здесь значение должно быть программным кодом на четвертом уровне.Если введенное значение установлено на третьем уровне, информация о программе четвертого уровня не будет опубликована.

PCA GROUP ( опционально )
Введите пятизначный номер группы PCA. Группы PCA определяются агентством в профиле группы PCA (D19).

AGCY BUD PRG LEVEL IND ( Требуется для добавления новой записи )
Введите однозначный индикатор уровня программы бюджета агентства. Во время обработки транзакции этот индикатор определяет уровень стратегической структуры программы, на котором будут применяться изменения в финансировании бюджета агентства, и будут ли транзакции проводиться в таблице бюджета агентства. Чем больше номер AGY BUD PRG LEVEL IND , тем ниже уровень стратегической программной структуры и тем выше детализация. Уровень контроля (нет, фатальный или предупреждение) определяется AGY BUD IND: CTL TYP на экране 20.

Уровень детализации индикатора бюджетной программы агентства не может быть выше уровня кода программы, который вводится в поле КОД ПРОГРАММЫ в этом профиле.Например, если программный код находится на уровне 2, AGY BUD PRG LEVEL IND может быть 0, 1 или 2, но не более высоким уровнем детализации, чем уровень 2.

NACUBO SUBFUND ( Необязательно для учреждений высшее )
Введите четырехзначный подфонда NACUBO. Список допустимых значений см. В профиле подфонда NACUBO (D38).

КОД ФУНКЦИИ НАКУБО ( Требуется для добавления новой записи для высших учебных заведений )
Введите четырехзначный код функции NACUBO.Список допустимых значений см. В профиле функционального кода NACUBO (D54). Если тип агентства в профиле агентства (D02) — H, требуется код функции NACUBO. Код функции NACUBO должен определяться профилем 26; его нельзя вводить в транзакцию.

НОМЕР ПРИЛОЖЕНИЯ ( Дополнительно )
Введите пятизначный номер присвоения или оставьте поле пустым. Номера ассигнований определяются централизованно в Профиле номеров ассигнований (20).

ФОНД ( Дополнительно )
Введите четырехзначный фонд или оставьте поле пустым.Фонды определяются агентством в Профиле фонда (D23).

Примечание: Если и фонд, и номер ассигнования выводятся PCA, ассигнованный фонд, выводимый профилем D23, должен попадать в диапазон (диапазоны) допустимых значений для числа ассигнований, как централизованно определено в профиле 20.

INDEX ( Контрольный ключ - обязательно )
Введите пятизначный индексный код. Коды индекса — это агентство, определенное в профиле 24.

GRANT NO / PH ( опционально )

Примечание: Это разделенное поле.Первое поле — это номер разрешения ( GRANT NO ), а второе поле — это фаза предоставления ( GRANT PH ).

Введите шестизначный буквенно-цифровой номер разрешения и двухзначный этап предоставления или оставьте поле пустым. Количество грантов и комбинации фаз определяются агентством на экране «Ведение / запрос профиля управления грантами» (29).

НОМЕР ПРОЕКТА / PH ( Дополнительно )

Примечание: Это разделенное поле. Первое поле — это номер проекта ( PROJECT NO ), а второе поле — это фаза проекта ( PROJECT PH ).

Введите шестизначный номер проекта и двузначный номер фазы проекта или оставьте поле пустым. Номер проекта и комбинации фаз определяются агентством в Профиле управления проектом (27).

MP CODE ( опционально )
Введите 10-значный буквенно-цифровой многоцелевой код, определенный агентством, или оставьте поле пустым.

КОД АГЕНТСТВА — 1 ( Дополнительно )
Введите четырехзначный код агентства 1 или оставьте поле пустым. Код агентства 1 — это агентство, определенное в профиле агентства с кодом 1 (D26).

КОД АГЕНТСТВА — 2 ( Дополнительно )
Введите четырехзначный код агентства 2 или оставьте поле пустым. Код агентства 2s определяется агентством в профиле кода агентства 2 (D27).

КОД АГЕНТСТВА — 3 ( Дополнительно )
Введите шестизначный код агентства 3 или оставьте поле пустым. Агентский код 3s определяется агентством в профиле агентского кода 3 (D36).

INT CHARGEABLE ( Требуется для добавления новой записи )
Введите односимвольный индикатор начисления процентов.

Примечание: Если введено N , необходимо ввести DEFAULT INT PCA .

DEFAULT INT PCA ( Требуется, если индикатор начисления процентов N )
Введите пятизначный PCA процентов по умолчанию в том же агентстве и году ассигнований, что и PCA, к которому он привязан.Система будет взимать сгенерированные системой проценты за просрочку платежа против DEFAULT INT PCA .

Примечание: Если во время создания процентов этот PCA по умолчанию недействителен или при редактировании финансирования произойдет сбой, транзакция по процентам и основная транзакция будут отключены.

КОД СОСТОЯНИЯ ( Дополнительно )
Введите односимвольный код статуса.

Примечание: Код состояния может использоваться вместо удаления записи профиля, чтобы система не могла использовать запись профиля для обработки системы.Установите статус I , чтобы деактивировать профили, которые больше не используются.

ДАТА НАЧАЛА EFF ( Дополнительно )
Введите восьмизначную дату начала действия (MMDDYYYY), которая определяет, когда информация, установленная в записи профиля, становится доступной для обработки системой. Если оставить это поле пустым, номер поставщика / получателя будет немедленно доступен для системной обработки, а эффективной датой начала по умолчанию будет текущая дата.

EFF END DATE ( Дополнительно )
Введите восьмизначную дату окончания действия (MMDDYYYY), которая определяет, когда запись профиля больше не доступна для обработки системой.Если оставить это поле пустым, у профиля не будет эффективной даты окончания; следовательно, любая системная обработка с использованием записи профиля не будет ограничена датой окончания действия.

ДАТА ПОСЛЕДНЕЙ ПРОЦЕДУРЫ ( Система сгенерирована )
Отображает дату последнего процесса. По умолчанию система использует последнюю дату (ММДДГГГГ), когда в запись профиля было внесено любое оперативное изменение (добавление или изменение).

Определения функциональных клавиш

F1	( Справка ) Автоматическая ссылка на экран новостей / справки (90). Перейдет к соответствующему типу справки в зависимости от экрана и активности пользователя в момент нажатия F1 .
F3	( End ) Возвращает экран в меню, связанное с этим экраном.
F4	( Прерывание, ) Инициирует или завершает активное прерывание. При завершении активного прерывания F4 возвращает пользователя к исходному экрану, отображающему ту же информацию, которая была на экране, когда было инициировано активное прерывание.Это не отменяет последнее действие.
F6	( Процесс ) Отправляет данные транзакции в процесс редактирования. Если процесс редактирования успешен, создается сообщение о принятии, и информация о записи профиля сохраняется в системе. Если процесс редактирования не будет успешным, появится сообщение об ошибке. Сохраняет текущую информацию на экране после завершения обработки. No related posts. Похожие записи Разное 06.09.2021 166 Система курсовой устойчивости esp что это: Как работает ESP — ДРАЙВ Разное 05.09.2021 171 Кому принадлежит гос номер: Проверка авто по гос номеру — проверить машину онлайн — Автокод Разное 04.09.2021 164 Онлайн калькулятор расхода: Калькулятор расхода топлива Разное 03.09.2021 162 Как проверить смотан ли пробег на машине: Как проверить пробег авто, проверка реального пробега Разное 02.09.2021 186 6 3 3: Столбиком пример 6,3/2 — Школьные Знания.com Разное 01.09.2021 140 Сдача города в гибдд видео: что изменилось и как теперь сдавать :: Autonews Добавить комментарий Отменить ответ Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены * Комментарий * Имя * Email * Сайт